刘庭芳
十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（简称《建议》） 要求，全面推进健康中国建设。改革疾病预防控制体系，强化监测预警、风险评估、流行病学调查、检验检测、应急处置等职能。建立稳定的公共卫生事业投入机制，加强人才队伍建设，改善疾控基础条件，完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系。落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制。
2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，要全面建成人民认可、经得起历史检验的小康社会。在此关键时间节点上， 展望“十四五”卫生健康事业发展规划的蓝图，并借助系统创新理论和相关哲学理论，针对“十三五” 医改和推进机制存在的问题，进一步探索提出“十四五”医改推进机制显得十分重要。
我国医改在取得阶段性成果的同时，在推进过程中也面临许多问题和困难。医改推进中的核心机制—— “ 三医”联动实施乏力，公立医院综合改革作为医改的重点任务之一，仍然任重道远，医疗服务模式和医院管理制度亟待改革和创新。
一个中心和三个转变
《建议》明确把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全周期健康服务。健康， 是人民的基本需求，也是经济社会发展的基础。当前我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民的健康需求也随之转变。坚持以人民健康为中心， 将健康融入所有政策，把人民健康放在优先发展的战略地位，把解决人民群众最关心、最直接、反映最突出的健康问题作为出发点和落脚点，是医改工作应该始终坚持的基本原则。
1.从治疗到预防的转变
推进健康中国行动的核心理念之一在于由“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”，其所折射的具体方向是从对疾病的关注转变为对影响健康因素的关注，维护全生命周期健康和防控重大疾病。从治疗到预防的转变要通过关口前移，将医疗资源投入到治未病的环节，努力做到不生病、少生病，进而提高人民生活质量。
2.从“倒三角”到“正三角” 的转变
随着大医院不断扩张，基层医疗力量被向上虹吸，医疗资源呈现过度向顶层汇集的不均衡性的“倒三角”。推进医改工作必须构筑基层医疗的网底，避免人民群众因病致贫返贫。因此需要通过积极有效的行动策略，实现区域医疗“公平、均衡、优质、多元”的发展常态，从“倒三角”到“正三角”。
3.从规模扩张到质量效益提升的转变
坚持以患者为中心的医疗服务，必须实现从规模扩张到质量效益提升的战略转变。随着科技的进步和人民生活水平的改善，医疗质量的标准不断提高。单纯的规模扩张已经无法满足日益多样化的医疗需求，必须通过管理创新，强化内涵建设，在价值医疗导向下，精准施策，构建高质量医疗服务体系。
双维“三医”联动的新机制
经过探索和实践，“三医”联动在理论上趋向成熟，在实践中取得了初步成效，但效果仍不尽如人意，尤其是“三医”联动在具体落实的过程中存在系统性问题。我们认为，很重要的一个原因是顶层制度到具体落实尚缺乏科学有效的机制和路径。为了保证“三医”联动的全面落实，提出了双维“三医” 联动的新机制。
1.一维“三医”联动
一维“三医”联动系指现行的医保、医疗、医药三者之间的联动。
传统上的“三医”联动，早在中国医疗保障制度改革之初就正式提出并实施了。开始时称作“三改并举”，“并举”者，同步协同进行之谓也。为了突出“医改”的特征，后改称“三医”联动（名虽易而实相同），一直沿用至今。
随着新冠肺炎疫情的发展， 公共卫生体系与“三医”之间的联动和强化显得迫在眉睫。在“十四五”医改中，公共卫生体系的改革与重塑将成为一项极其重要的议题。因此，当下意义上的“三医”联动，需要扩展为更为广阔的概念，即医疗卫生服务、医保、医药各个功能子系统的联动化。
另一方面，在协同推进医药服务供给侧改革方面亟待加强。医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。
具体而言，在深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革、完善医药服务价格形成机制、增强医药服务可及性、促进医疗服务能力提升之外，还应加强医疗机构中医保基金的监管，在医院等级评审标准及医院绩效考核标准中植入医院医保管理能力、医院医保信用等方面的内容，以便进一步加强联动性。
然而，完善的顶层制度设计， 若没有精准的具体落实路径，也将成为空谈。为了加强一维“三医” 联动的落实，我们提出了构建医院层面上的“三医”联动（即为二维“三医”联动）。
2.二维“三医”联动
二维“三医”联动是特指医院改革、医院管理、医院发展三者之间的横向联动及其与一维“三医” 联动之间的纵向联动关系。
医院在医改中一直占据重要的地位。随着医改的深入，健康中国战略的提出，国家对医院，特别是公立医院提出了新的要求。对于医院而言，改革是动力，是松解不相适应的生产关系束缚、推进生产力释放和发展的决定性因素，是公立医院可持续与高质量发展的基础。发展是目的，是满足人民群众不断增长的健康需求的必然要求。立足实际，解决公立医院目前存在的问题，自身不断发展是解决绝大部分问题的关键。科学管理是前提和基础，公立医院改革与发展必须建立在科学和高质量管理的基础上，公立医院科学管理为改革发展提供稳定的内部环境。
3 . 一维“ 三医” 联动与二维“三医”联动的关系
在一维“三医”联动中，医保处于医疗、医保、医药三者中的枢纽地位，医保是“三医”联动的牛鼻子；而五项基本医疗卫生制度中，分级诊疗制度处于龙头地位。
在二维“三医”联动层面上， 医院改革、管理、发展中，改革处于核心地位，以改革促管理，以改革促发展。而管理则是重要的手段与路径，来实现改革的目标，开拓发展的局面，因此在医院层面上其作用不容低估。
一维“三医”联动与二维“三医”联动，二者密不可分。一维“三医”联动是理论指引、政策依据、行动指南及目标与方向，而二维“三医”联动则是落实该政策理念的具体路径与关键方法。两个维度是辩证统一的，二维“三医”联动的有效实践是一维“三医”联动成功的基础，一维“三医”联动的稳定性又影响着二维“三医”联动的运行，二维“三医”联动除了考虑一维“三医”联动的外在影响力，还应当强调和落实二维“三医”联动内部的相互影响和互动机制的构建。一维“三医”联动与二维“三医”联动，其目标都是为了建立中国特色的医疗卫生服务体系，和构建科学、高效的运行机制，其具体关系如图2所示：
双维“三医”联动的机制旨在通过医院层面的二维“三医”联动来转化和落实传统“三医”联动， 通过二维“三医”联动的横向联动及其与一维“三医”联动的纵向耦合来切实推进医改的进程。
4.双维“三医”联动提出的动因
从唯物辩证法的角度看，事物的内部矛盾（即内因）是事物自身运动的源泉和动力，是事物发展的根本原因，是事物发展变化的根据，它规定了事物发展的基本趋势和方向；外部矛盾（即外因）是事物发展、变化的第二位的原因，是事物发展变化的不可缺少的条件， 对事物的发展起着重大的作用。内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用。内因和外因辩证关系原理具有深刻的实践意义，它是双维“三医”联动提出的哲学根据，即二维“三医”联动是内因，一维“三医”联动是外因，一维“三医”联动必须通过二维“三医”联动才能在医院层面上真正实现，发挥作用。
从整体论和系统论的视角看， 开放性、自组织性、复杂性，整体性、关联性，动态平衡性、时序性等，是所有系统的共同的基本特征。任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的性质。系统中各要素不是孤立地存在着，每个要素在系统中都处于一定的位置上，起着特定的作用。要素之间相互关联，构成了一个不可分割的整体。公立医院作为医改的重点领域之一，既是卫生健康系统中的一个关键要素，又是与其他要素紧密联系的一个部分，因此需要从整体论和系统论的角度看待医院层面的“三医”联动。
健康中国战略要求为人民群众提供“ 全方位全周期的健康服务” 。如何在不同层级和类型的医院之间形成分工协作，为人民群众提供贯穿人的生命周期、满足不同健康需求的连续的、整合的健康服务，是落实健康中国战略和深化医改的关键课题。在这一目标指引下，医疗服务提供模式和医院管理制度亟待改革和创新。
党的十九大报告要求“深化医药卫生体制改革”，指出要“健全现代医院管理制度”，并将其作为我国五项基本卫生医疗制度之一， 成为新时代公立医院改革创新的目标模式。如何从传统的行政科层制管理模式向现代化的新型治理模式转型，如何落实医院院长的职业化，如何进一步加强科学管理、现代管理与落实医疗质量安全管理，如何实践医疗与预防的深入融合，是落实健康中国战略对公立医院管理提出的又一关键性要求。这既需要政府主管部门的魄力和智慧，也需要公立医院不断地自我完善和创新。
国务院办公厅于2017年7月25日印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67 号），为医院建立践行现代医院管理制度提供方向指导。在其中二十条具体的实施指导意见中，关于医院内部管理制度的部分就占据十三条。可见医院内部管理在现代医院管理制度中的地位与重要性。
同时，在践行现代医院管理制度时，需要正确理解和准确把握加强党的领导的深刻内涵。要在工作机制和工作流程的设计上，把握好党委书记和院长之间的关系。
要正确处理好党委领导与法人治理之间的关系。公立医院法人治理结构改革是创新公立医院体制机制的关键任务之一。通过建立法人治理结构，出资人（政府）通过对出资者与经营者职责、权利和义务的法律规范的制定和制度安排，使得经营者（公立医院以及公立医院管理者）在日常经营中能够实现自己的意愿以及预定的契约目标。同时，在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。
另外，医院在“ 把健康融入所有政策”的方针指引之下，多部门联动的健康管理和源头治理思路将取代传统上单一业务部门仅针对疾病治疗的末端控制思路， 这要求公立医院作为传统的医疗服务提供主体，与其他相关主体协作的同时，也要转变工作方针，从传统的以疾病为导向转向以人民健康为导向，这涉及公立医院行为的深刻转变。
随着医改由摸着石头过河到顶层制度的设计，而逐步进入规范化、专业化、精细化的推进阶段， 公立医院需要创新管理理念，由粗放式发展转为精细化、精准化管理，注意平衡公益性与发展积极性的问题，需要更加注重患者导向、更加注重不同部门的协作与整合， 要通过不同部门的合作、医生与患者的沟通、患者的体验，共同推动和实现创新，促进医院发展，循序渐进地最终实现公立医院内部管理的全面现代化转型。例如，部分三级医院，绩效分配依然停留在“收减支”的模式上。改革公立医院的绩效分配模式，将有助于引导公立医院管理精细化。
正确处理十大关系
根据“十四五”时期经济社会发展指导方针和主要目标，针对“十四五”医改的整体设计和推进工作，我们提出要正确处理如下“十大关系”：
1.正确处理法治与人治的关系
随着《基本医疗卫生与健康促进法》的出台，医改活动将进一步提升其法治化水平。医改的政策实施与推进，需要紧密联系该法律， 以法律为准绳，压缩人治的空间与余地。有了这个基础，才能切实提升卫生治理的现代化。
党的十八大以来，针对医改的重大问题，中央做出了一系列顶层设计，制定了一系列重大政策, 进行了总体部署，为下一步医改指明了方向。这些顶层设计尚需要通过从顶层到基层的有力推动，结合法治、督查等手段，才能得到落地与实施。
2.正确处理健康与经济的关系
习近平总书记在2016年的全国卫生与健康大会上强调“将健康融入所有政策”。只有当整个社会以及各部门建立起统一的健康价值观，用政策手段形成合力，最终才能推动“将健康融入所有政策”的实现。反观目前的实践，仍然有不小的进步空间。
当前许多地方与部门仍然是经济挂帅，发展优先，健康问题尚处于较靠后的排序上。为此，需要切实转变观念，进一步完善顶层设计，大力发展绿色经济、健康经济，细化具体措施，整合各方资源，将健康与发展统一起来，将目的与手段统一起来，才能真正实现“将健康融入所有政策”。
3.正确处理公共卫生与医疗服务的关系
在之前相当长一段时间内，卫生健康系统，尤其是医院，普遍存在着重医疗轻预防的倾向，公共卫生体系的体制机制建设存在弱化和边缘化的问题。2019年年底暴发的新冠肺炎疫情，将公共卫生的短板暴露无遗。
因此，在今后的医改实践中， 需要切实加强对公共卫生体系的投入与建设，改变重医疗轻预防的观念，贯彻预防为主的工作方针，以人民健康为中心，将医疗与预防深入融合起来。在加强疾病预防控制体系建设的同时，在医院层面上， 要强化预防为主的理念，切实加强疾病控制工作，在基层医疗机构中，则要提升医疗服务能力，以此在医院和基层医疗机构层面上实现医疗与预防的融合。
在医学教育中，由于公共卫生和临床医学的割裂，使得我国的医疗系统和公共卫生系统的协调与配合存在先天缺陷。因此，公共卫生教育必须与临床医学教育在院校教育中进行整合与融合，才能为公卫—医疗的融合发展奠定良好的基础。
4.正确处理分级诊疗与医保支付的关系
分级诊疗是深化医改的重要内容，是健康中国战略的核心制度体系。分级诊疗制度的核心是通过体制机制创新和服务体系建设， 优化医疗资源配置，提高医疗卫生服务宏观效率。而医保支付方式作为推进分级诊疗的重要支撑手段，在调节医疗服务行为方面具有重要杠杆作用。例如，“不经转诊发生的医疗费用，医保不予报销”的政策，首诊不在基层或不在定点机构就诊的不予报销的政策， 按照分级诊疗程序就医的差别化报销政策等，一定程度上促进了患者的合理流动，但引导性有限； 而按病种、按人头、按DRGs等复合支付方式则鼓励了医疗机构进行双向转诊，但对促进基层首诊的效果不显著。
在分级诊疗的背景下，三级医院应进一步聚焦于危重、疑难病例的诊治，通过内涵建设，使医院人才、学科建设提升到一个新台阶， 以保证疑难、重症患者的诊治水平，同时应科学部署区域医疗联合体、医疗集团，投入到县乡村一体化建设之中，带动基层医疗卫生机构医疗技术的提升，形成共同发展的、良性的、可持续的发展模式。
通过医保支付方式的创新，将不同级别医疗服务提供方作为整体进行打包支付，打破基层医疗机构与医院之间的利益壁垒，才能让医联体成员真正形成利益共同体，同时在总额付费基础上实行多元付费方式，对不同成员机构采用针对性的支付方式，才能促进双向转诊， 真正形成上下联动的机制，达到分级诊疗的目标。
在总额付费的前提下，医保控费是必然之举，同时随着医疗技术的提升、人力成本的增加，医疗费用的上涨亦有合理之处。然而从价值医疗的理念出发，医疗就是以最小的危险与最少的成本给予病人最适当的健康状态，因此医保控费与医疗服务两者有着共同的目标，并不相互矛盾，在实践中需要把握好控费与医疗技术发展之间的平衡点。
同时，要逐步完善农村居民医保政策。不仅要逐步提高农村居民的医疗保障水平，还要引导农村患者主动接受和适应分级诊疗制度。农村分级诊疗制度的建设要靠两个支柱—村医和医共体。村医是村民健康的第一守门人，可以引导患者合理就医，让患者看病省时、省力、省钱。县乡村三级医疗机构可通过构建县域医共体，实现医共体内的上下转诊、急慢分治；同时还可引导医疗资源有序流动，提高资源使用效率。农村分级诊疗制度的建设需要农村居民医保政策的大力保障。
5.正确处理管办分离与去编制化的关系
对公立医院的管办分离意味着政府要简政放权，改变过去的行政隶属关系为新型契约关系， 赋予公立医院经营管理和收入分配权，医院管理者根据医疗行业的复杂性和特殊性，自主运作。公立医院去编制化则是以事定费而非以人定费，强化医疗服务内容， 弱化人员在其中的作用，实行以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用的人力资源管理方式。加快编制改革，有利于实现“单位人” 向“社会人”的转变，有利于多点执业政策的落地及满足多元化的医疗服务需求。
公立医院的编制管理，更深层次的弊端是办医与管医的一体，即管办不分，大包大揽，用行政的手段来配置医疗资源，组织医疗服务供给，从而导致医院自主权缺失， 管理僵化。医院“去编制化”不是单纯的管理人事制度改革，更深层次是政府与公立医院之间责任的重新划分以及管理方式的转变，是“放权”与“抽手”的过程。医院“去编制化”是推进管办分离的一个步骤，是医改系统工程的一个环节，需要系统联动，统筹推进。譬如，财政补贴与医疗服务价格紧密关联，前提是财政要切实承担起办医的“买单”责任，否则，“去编制化”又可能逃不脱市场化甩包袱的嫌疑。
6.正确处理硬投入与软投入的关系
在卫生系统中存在着重硬件投入轻软件投入的倾向，医院注重规模扩张与硬件建设，轻视文化建设与内涵建设，重视医疗技术发展，轻视管理能力提升，重视医疗技术人才，轻视医疗管理人才， 重视医疗技术人才，轻视公共卫生服务与管理人才，重视城市医疗服务人才，轻视农村医疗服务人才。然而，随着医改的推进，公共卫生体系重要性的进一步凸显，医院的管理逐渐向精细化、科学化、精准化转型，卫生系统管理能力的提升和内涵建设的加强迫在眉睫。硬投入与软投入的关系需要充分理顺才能保证高质量可持续的发展。
7.正确处理同质化与差异化的关系
医联体和医共体的建设作为分级诊疗的重要抓手，正在得到快速的发展。医联体和医共体之内的成员，由于等级不同，情况各异，在医疗服务水平上难以整齐划一，但是在医疗质量的控制、科学管理水平、文化建设等方面应做到高度同质化，才能保证高水平的医疗质量和患者安全。另一方面，医联体和医共体之内的成员在后勤管理、硬件设施等方面的差异化则能保证因地制宜。核心业务的同质化与非核心业务的差异化统一在医联体和医共体的建设之中。
8.正确处理科学与经验的关系
医改由于是世界性的难题，可供借鉴的成功经验不多，相对长的一段时间内，我国处于摸着石头过河的阶段上，主观经验占有较大的比重。随着时间的推移，医改积累的经验越来越多、越来越丰富，这为科学研究奠定了良好的基础。此时就需要从科学的角度来审视、挖掘、研究医改的经验，将其上升到理论层面，使潜隐的医改规律显性化，从而使得科学性逐渐居于主导地位，利用医改的规律来推动医改的进程。
特别是在微观管理层面上要注重科学性。在二维“三医”联动上，尤其要注意加强科学管理的问题。在医院改革中，需要遵循科学管理的规律，在医院管理中，需要加强科学管理工具的应用，以此促进医院的发展，摆脱之前的经验式、粗放式管理的模式，转型为科学化、精细化、精准化的管理。
9.正确处理统一指挥与一线赋能的关系
在医疗卫生体系中，统一的指挥协调、统筹安排是我国的优势与特色。但应对本次新冠疫情中，也暴露出一些不足，一线医疗机构和医务人员的判断和声音未能得到有效的倾听与尊重。建议在加强统一指挥的同时，需要消除公共治理领域的“盲区”，同时加强基层应急体系和能力建设，各有关单位在平时就做包括在物资储备、人员组织、处理预案等方面的准备，在应对突发公共卫生事件，法定的第一责任主体都尽可能下沉到一线“作战部队”，唯有如此才能使其公共卫生事件能在第一时间得到有效的处置。
10.正确处理自评与第三方评价的关系
第三方评价与自评方式相比具有独立性、客观性、公正性和专业性的优势，可改变政府部门既是“裁判”又是“选手”的矛盾局面。但是在实践过程中，我国第三方评价的优势并没有得到应有的发挥，第三方评价工作还面临着一些亟待突破的困境。与传统的政府自评方式相比，第三方评价获取信息的渠道有限，信息的质量不高，其专业性、规范性有待加强，从而使第三方评价的真实性、准确性受到影响。
第三方评价的内容需要与时俱进，不断丰富与发展。例如第三方评价机构可以发布相关排行榜，以引导患者形成正确的就诊观念，引导医疗机构夯实基础、提升质量， 真正发挥助力医改的作用。在排行榜的内容设置上，可以考虑引入价值医疗的理念，发布价值医疗排行榜；同时可以对医院的医保诚信进行第三方评价，发布医保诚信排行榜等，以有效促进医保基金的安全保障。
在今后的发展中，政府要注重培育第三方评价机构，并着重规范第三方评价机构的准入、运营， 不断引入竞争机制、加强监管，在顶层制度设计上要注意构建针对第三方评价机构的认证与监管机构， 以使第三方评价逐渐承担其应有的作用。
作者系清华大学医院管理研究院教授，国务院深化医药卫生体制改革领导小组咨询专家委员会委员