本刊记者 张菀航
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出，必须牢固树立“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展理念，“创新、协调、绿色、开放”更力图强调的是改革和发展路径，“共享”则是改革和发展的出发点也是最终落脚点。
民生工程，没有终点。尤其在当前改革发展进入深水区和攻坚阶段，民生建设更要不负众望。“使全体人民在共建共享发展中有更多获得感。”“十三五”规划建议中，“获得感”一词的出现带着温度，直扣民心。对此，《中国发展观察》记者采访多位专家共同解读“十三五”规划建议“共享”理念将如何引领和推动民生事业更有作为。
提高人民福祉重在增强获得感
习近平总书记明确指出，我们追求的发展是造福人民的发展，我们追求的富裕是全体人民的共同富裕。改革发展搞得成不成功，最终的判断标准是人民是不是共同享受到了改革发展的成果。
从期盼“齐步走”的共同富裕，到鼓励“有先有后”的共同富裕，再到强调发展成果由人民共享，这意味从面向整个群体的普惠深入到了对每个个体的关照。而“获得感”的提出又不停留于发展成果的单纯供给，更是要落实到成果给个体带来的效用满足。
“获得感是一项主观指标。”国家行政学院决策咨询部副主任、教授丁元竹认为，获得感是人们享受改革发展成果程度及对于这种成果享受的主观感受与满意程度，包括客观的改革发展效果和主观的改革发展感受。“人民福祉既与生活的物质条件有关，也与对生活的主观满意程度有关，每一方面都只能构成反映人民福祉高低的必要条件，而不是充分条件。只有把二者有机结合起来，才能反映人民福祉的好坏情况。”
丁元竹强调，把提高人民福祉放在发展的首位，坚持人民福祉的主观评价与客观测量是以人为本的科学发展观的内在要求，也对执政党的工作提出了更高要求，这就是各级党组织和各级政府必须在充分、深入调查研究人民群众要求的基础上，制定自己的经济社会发展战略和发展政策，必须在充分发扬民主的前提下，通过人民群众广泛参与政治、经济、社会和文化管理来实现包括公共物品和公共服务在内的各类物质和精神产品的供给，实现提高人民福祉的目标。
双重人口难题是挑战亦是机遇
不可否认，庞大的廉价劳动力资源长期作为中国的比较优势，这一人口红利被认为是中国创造经济奇迹的重要因素之一。而如今，人口红利逐渐消失的趋势似乎短期内不可逆转，除了劳动年龄人口不断在减少，还要迎接更为沉重的养老负担，中国面临双重人口难题。
到哪里挖掘新的人口红利？“单独二孩”的“遇冷”，也让人们对全面放开二孩带来的人口红利能否兑现产生了疑问。国务院发展研究中心社会发展研究部巡视员、研究员林家彬表示，“全面放开二孩的政策难言人口红利”。他进一步解释道，国际经验表明，一旦进入低生育率水平的状态，再试图提高是非常困难的，可以说几乎没有成功的例子。因为，整个社会已经进入了高成本抚育后代的模式，很难将其逆转。“全面放开二孩的政策只是对于缓解未来人口的急剧减少、优化人口的年龄结构能够起到一定作用。”
全面放开二孩的真正落地还需要一个过程，公众对于政府在教育、医疗等公共服务方面细化制度安排的期待愈加强烈。“确实需要创造条件，提高育龄夫妇生育二孩的比重。”林家彬说，由于教育成本构成了抚育成本的重要部分，而对于优质教育资源的竞争是造成教育成本上升的主要因素，因此采取包括教师轮岗、教学设施的最低标准由政府保障等措施，促进从学前教育到义务教育阶段教育资源布局的均等化是亟需付诸实施的政策手段。
当前国内生育成本压力确实不容忽视，而在舆论一边倒地强调要政府给支持、给优惠的呼声中，是否也应该静下来思考和呼唤一下社会责任感。丁元竹提到了肯尼迪在20世纪60年代对美国青年人说的一句话，“不要问你的国家为你做了什么，要问你为你的国家做了什么”。这句至理名言，也许会对回应当前的社会思潮有借鉴意义。
生育更多的孩子只会改变人口构成和延迟老龄化，而我国老龄人口的庞大数量已是事实。
丁元竹指出，纵观全球，尽管中国不是老龄化程度最高的国家，但由于长期实行一胎化的生育政策、不断加快的城镇化导致的家庭结构变动异常以及年轻一代生育意愿不强烈等原因，中国老龄化形势之严峻不容置疑。“与其他国家比较，中国老龄化情况更为复杂，难题更多，压力更大。2025年左右，中国60岁以上的老龄人口将占总人口的20%，65岁以上的人口会占到总人口的14%左右；到2050年，65岁以上的人口将接近3.6亿人的峰值，占总人口的25%左右。”中国作为一个发展中的人口大国，人口老龄化加速问题必须倍加关注。
“十三五”规划建议指出，“积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”。据了解，全国失能失智老年人超过4000万，其养老及医疗问题直接影响一亿多户家庭。丁元竹特别强调，要建立以预防失能失智为重点的养老服务模式。一是积极开发和倡导健康食品。倡导老年人从饮食做起，以养生实现养老。二是积极倡导老年体育锻炼。大力发展老年体育组织，开展老年人喜闻乐见的体育活动。三是倡导老年人社会活动，引导老年人积极参与志愿服务，丰富老年人社会文化和精神生活。四是加强老年人宜居环境规划和建设，提高老年人生活品质。五是建立老年人心灵慰藉服务体系。目前，我国城乡空巢家庭超过50%，部分大城市超过70%，这些老年人普遍存在寂寞和空虚的精神状况，满足他们的精神需要迫在眉睫。
“十三五”规划建议中提到全面放开养老服务市场的探索，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军提到，目前讨论较多的社会资本参与医疗养老服务机构建设、管理等，比一般工程领域的公私合作复杂得多，国外在这方面的成功实践也不多。林家彬指出，在公共服务领域引入PPP模式的积极意义主要在于：第一，通过引入民营部门的运营管理机制、模式和经验，提高公共服务的效率；第二，通过引入民间资金，缓解政府部门短期的公共服务投资资金短缺。从民营部门的角度看，参与PPP项目的动因主要在于可以获取长期稳定的现金流回报。林家彬进而总结了迄今为止在国内相关实践中遇到的问题：一是所谓“社会资本”中国企国资多，民企民资少，PPP项目最重要的正面效应无从体现；二是实施过程中，重融资功能、轻经营管理，重项目建设、轻监督评估，重短期投资、轻体制机制改革；三是出于对政府的契约和法治意识不强的担心，民营资本对参与PPP项目多心存疑虑，积极性不高。以上问题的思考与探索对养老服务业PPP项目的发展有一定的参考价值。他特别强调，要通过建立政府信用约束机制，增强民营资本的参与信心。同时，要正确认识PPP模式的适用范围，不能把推PPP模式变成一个目标，任意拓宽其应用范围。
“全民参保”不能落下一个贫困人口
“全民参保，可分高低两个标准。”王列军分析道，“全民参保”的最低标准是实现绝大部分人口（一般指目标人群的95%以上）被某种养老保险、医疗保险所覆盖。就我国目前情况来看，医疗保险已实现95%的覆盖率，达到了这一标准的“全民参保”；养老保险的目标人群覆盖率达80%，参保人口超过8.4亿，有些距离但也接近于“全民参保”的目标。
“而‘全民参保’的较高标准，即真正意义上的‘全民参保’则是实现绝大部分人口被法定要求的社会保险制度所覆盖。目前较高标准的‘全民参保’在我国还远不能实现。”王列军进而分析道，据《2014年全国农民工监测调查报告》显示，参加城镇职工养老保险和医疗保险的农民工仅为20%左右，而剩下的80%即将近2.2亿人未参加法定的养老和医疗保险，其中大多数只参加了村社会养老保险和新农合，保障水平较低且转移接续、待遇享受的落实也有不少困扰。
“然而，就算实现了将法定要求的社会保险制度覆盖到95%以上的人口，剩下的5%未参保群体也不容忽视，”王列军强调，“这5%中的大部分可能恰恰是最需保障的贫困人口。‘全民参保’不一定要实现百分之百的参保，但要尽量确保不能落下一个贫困人口。”他建议，在国务院计划实施的“全民参保登记计划”基础上，加之政府补贴参保等方式，来逐步推进实现贫困人口的人人参保。这也正是精准扶贫的应有之义。
距离高标准真正意义上的“全民参保”，中国还有一段距离，而“全民参保”也是阶段性目标，建立更加公平可持续的社会保障制度将是长期事业，不仅是体现在“量”上的全覆盖，更需要“质”的不断提升。社会保障制度的不断健全与完善没有终点。
“健康中国”打开民营医院发展新空间
今年9月初，国家卫计委已全面启动了《健康中国建设规划（2016-2020年）》的编制工作。如今，“健康中国”也正式写入了“十三五”规划建议中。由此看来，国家对整个健康体系的建设会愈加清晰完善，未来“健康中国”这项大事业大工程，除聚焦关键的医改问题外，还会重点引领一系列相关领域的改革与建设。丁元竹认为，这涉及健康服务业的发展与改革、人民群众的生活品质的提高、老龄服务业的发展与改革等。
“十三五”规划建议鼓励社会力量兴办健康服务业。丁元竹建议，“十三五”时期，政府与社会合作开展医疗服务体系建设可以探索的方式包括签约外包、特许经营等。丁元竹认为，要积极推动公立医院尽快实行“国有民营”。当前比较矛盾的情况是，公立医院实行土地无偿划拨，无需缴付房租，员工工资由财政支付，水电暖气不用按照市场价格缴付；而民营医院的房租居高不下，员工工资不断攀升，且需按照市场价格缴付水电暖气费用，民营医院面临着建设和运营成本不断增加的压力。“这样的双轨制不能长期持续下去。”丁元竹表示。另外，林家彬进一步指出，当前公立医院的行为模式趋于营利性，不解决这一问题，民营医院就没有多少生存空间。所以在“十三五”规划建议中，“坚持公益属性，破除逐利机制”切中问题的要害。并且，在医保定点资格的取得、职称评定、税赋等方面，民营医院都面临诸多不利条件。政府需要进一步放开准入，给予公平待遇。
在健康服务产业，营利性民营医院作为补充力量，作用不可抹杀但其逐渐显露的问题也应予以重视。对于营利性民营医院来说，医院的公益目标有时会向某些逐利性资本妥协。“作为营利性医院，当然允许其追求利润，但必须有底线。”王列军进一步指出，底线就是法律法规，不能通过虚假广告、坑蒙拐骗来赚钱，也不能偷税漏税，这是任何一个行业都不允许的。要必须遵守医疗技术规范，不能为节约成本而牺牲医疗质量。“同时，政府要鼓励营利性医院从事特色专科，不求大求专，与综合性公立医院错位竞争，这是其优势所在。”王列军建议。作为政府，对这类民营医院如何进行有序引导和监管？丁元竹认为，应主要通过价格管制、服务质量和病人安全等方面进行管制。“营利性民营医院的运营既然是政府授权的，行政机关必然有责任对服务进行监督和管理，一定要明确政府和营利性民营医院的界限，明确约定公共服务的范围，避免营利性民营医院越权。”
目前我国民营医院的数量已具一定规模，遗憾的是其中非营利性机构很少。王列军认为，从规划建议中可以看到，国家对非营利性民营医院给予优先支持，这是非常正确的导向，符合国际普遍做法。多数发达国家的医疗服务体系都是以公立医院和非营利性（私立）医院为主体，不少是公立医院占主导。一些国家如美国，私立医院比重较高，但多数是非营利性的。“我国非营利性民营医院较少的现状同我国缺乏慈善传统和政策扶持不够有关。”
王列军建议，优先支持非营利性民营医院，首先要鼓励有志于服务公众健康、有公益心且具有医疗专业背景的人或机构来举办非营利性民营医院。其次，国家要对非营利性民营医院给予政策和资金支持。政府鼓励举办这类医院，不应是出于减轻财政负担的目的，而是致力于探索一种不同于公立医院的医疗服务提供机制。政府可以通过直接投入和购买服务等形式进行资金支持。在此基础上，鼓励社会向非营利医院进行捐赠，调动更多的资源。在支持的同时，政府也要严格按其非营利性质进行规范和监管。
此外，丁元竹强调，要改革和完善医疗保险公共服务评价体制，从主观和客观绩效两个层面考核公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构的行为。主观绩效是指人们对于一定经济发展水平下，公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构供给服务的数量和质量的主观感受和满意程度。客观绩效和主观的基本公共服务绩效共同构成科学意义上的医疗保险服务绩效，缺一不可。
