本刊记者 杜悦英
5月9日早7:00，北京市某三甲医院挂号窗口如往常一样开始工作。不到7:10，排队来到窗口位置的一位患者就被工作人员告知，其拟求诊的某知名专家已无余号——虽然这位患者当日零时便来到医院挂号窗口排队，但一夜的等待换来的只有失望。顺利挂到号的患者，则是喜笑颜开。
不同的表情，直指同一个事实：新一轮医改启动至今，患者涌向大医院的局面并没有改变。而在中国，所谓“大医院”，一般都是公立的三级医院。
4月21日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务》（下称《任务》），第一项任务即为“全面深化公立医院改革”。“公立医院改革是中国医改的核心和难点”，在接受《中国发展观察》记者采访时，多位研究者均强调了公立医院改革对于中国医改的重要意义。公立医院改革取得了哪些成绩，面临哪些挑战，下一步的着力点又将落在何处，亦引发广泛关注。
机制的突破
2009年启动的新一轮医改，将推进公立医院改革试点作为一项近期重点工作，“目前公立医院改革的整体进展还不大，但局部呈现了一些亮点，实现了一些机制上的突破”，国务院发展研究中心社会发展部副部长王列军对《中国发展观察》表示，在此基础上，《任务》明确新增4个县（县级市）进行县级公立医院综合改革试点和100个城市公立医院综合改革试点，公立医院改革正在稳步推进中。
试点，是新一轮公立医院改革的主要推进形式。2010年2月，卫生部等五部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，选择了16个城市（地级及以上）开展试点；2011年，北京被增补为第17个试点城市。这份指导意见提出的改革内容较多，涉及方方面面。到2012年，从试点城市改革情况来看，总体进展不大，大多只是管理和服务便利化方面的改进。
在这种情势下，决策层把改革重点转向规模和既得利益较小的公立医院——县级医院。2012年6月，国务院办公厅发布《关于县城公立医院综合改革试点的意见》，希望从相对容易的县级医院入手，为城市大医院改革探索出一条道路。从文件表述看，改革的重点更为突出，核心是以取消药品加成来撬动补偿机制、人事分配制度等方面的综合改革。
以医药分开、取消药品加成为“杠杆”的改革方案，在一些试点医院取得了良好成效。北京市的5家改革试点医院（友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、天坛医院），从2012年下半年到2013年8月，因取消药品加成，5家医院减少收入4.7亿元，而试点新设的医事服务费收入则达到5.5亿元，收入成功实现了替代并有所增长。与此同时，门诊均次费用和出院均次费用分别比改革前下降0.26%和4.55%，门（急）诊医保患者的个人自负费用有不同程度下降，试点医院职工收入则增长了31%（为了使医务人员支持改革，北京市财政增加了对5家医院的投入，每年新增投入2.3亿元，允许用于发工资）。
在王列军看来，取消药品加成、彻底废除“以药养医”体制在大城市是完全可以实现的，而医务人员薪酬水平和激励机制的合理化是保证公立医院改革顺利推进的关键举措，实施真正量价挂钩、招采合一的药品统一集中采购，降低药品支出，能为公立医院薪酬制改革创造更大空间，而加强对医院和医生行为的监管是巩固医改成果的重要保障。
待解的难题
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南对本刊表示，只有将医疗服务价格适当提上去，才能摆脱以药养医、以检查养医的状况。据他测算，目前中国公立医院的普遍情况是，医疗服务的收入只占医院总收入的约30%，药品和检查收入约占70%，虽然试点地区取消了药品加成，来自药品的收入比例略有降低，但变动幅度并不大。“将来应当是医疗服务收入占医院总收入的70%，药品和检查费用占30%”，蔡江南认为。他还提醒，取消药品加成并不意味着解决了医院和医生的激励扭曲问题。为了创收，医生要求患者进行过度检查的情况已经或多或少地存在。
王列军也提到，虽然取消药品加成和提高医生薪酬水平弱化了“以药养医”的机制和动力，但这并不能保证医生和医院在所有环节的行为都符合公共利益，特别是在我国药品采购制度还不完善的情况下，药品回扣现象仍有可能发生，即使在制度相对完善的发达国家，这一现象也未能完全杜绝，可能以变相的形式出现。
与公立医院改革密切相关的，还有分级诊疗问题。中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创对《中国发展观察》表示，这是中国医改下一步最需要解决的问题。
《任务》提到，要加快开展分级诊疗试点，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。
“患者涌向大医院的局面没有改变”，杜创说，现行医院分级管理制度1989年建立时公布的目标之一就是促进分级诊疗，但现在来看，这一制度未能实现它的目标。从头到尾，“分级”的思路就有问题。说起来似乎是按疾病严重程度分级，但操作的客观结果是医院被分为三六九等，而且被贴上行政标签。而在现实生活中，没有患者会认为自己的生命不重要，可以先交给低等级的医疗机构，而不立即前往三甲医院。（在有条件的前提下）“真正自然形成的，或者可以叫‘分工诊疗’，不同医疗机构承担不同的任务，而没有三六九等之别”，杜创说，这就需要公立大医院的门诊医生走出体制。但社区卫生服务机构他们是不会去的，因为社区已经贴上了“低等级”的标签。唯一可能的是允许他们自办诊所、门诊部，但现在政策文本上允许医生自办诊所、门诊部，而实际的操作成本又很高。
归根到底，公立医院的痼疾源自其垄断性。对患者来说，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对垄断卖方，患者几乎没有议价能力；而对药厂和医药经销商来说，医院处于买方垄断地位，面对垄断买方，数量众多的医药企业也基本没有议价能力。药品是公立医院的生产要素，医生也是公立医院的生产要素。医院与医生的雇佣关系中，公立医院同样处于买方垄断地位，而且是特殊体制造就的行政垄断。
未来的可能
客观地说，中国政府于2009年启动的新一轮医药卫生体制改革近年来稳步推进，在基本医疗保障覆盖、基本药物供应、基层医疗服务能力提升等方面取得了重要成果。《任务》亦提到，居民个人卫生支出占卫生总费用比重下降到30%以下，为近20年来的最低水平。中国医改取得了积极进展和成效，未来可能的改革方向与成果，亦令人期待。
对于公立医院下一步的改革，蔡江南认为，公立医院改革的出路和途径在于实现医疗资源的社会化。他说，公立医院改革较为稳妥的办法是，在保留公有制的前提下，进行公立医院法人治理的改革，将人财物经营管理权下放给医院本身。同时取消这些医院的事业编制，让医院享有充分的用人权和收入分配权。完善的法人治理结构下，公立医院在本质上获得与民营非营利性医院一样的权利，即主要依靠自己创收来生存和发展。在必要的情况下，政府可以通过购买的方式向这些医院购买公益性服务。改革后的公立医院享有完全的经营自主权，和民营医院一起归于“社会医院”的范畴。尽管其所有权可以在名义上属于国有，但在事实上其所有权属于整个社会，而不属于某一个政府部门或任何个人。其收入来源主要是医保和病人。任何个人和团体不能分享社会医院的利润，而赢利只能用于医院本身的生存和发展。
医疗资源社会化最重要的表现还在于，社会医院需要在医院与医生的关系上进行改革，除了保留部分住院医生外，将大部分医生和门诊服务分离出去。这样医院与医生的关系成为一种弹性的签约合同关系。在这种新型关系中，医生在医院之间弹性流动，医生资源社会化，不被某一家医院垄断。与此同时，医院本身的医疗设备也实现了社会化，可以让许多独立的签约医生使用。
从国际经验来看，英国代表典型的政府行政化的医疗卫生体制，在筹资方面由政府税收直接来办理全民医保制度，公立医院在医疗服务供给方面也占有压倒优势。但是从撒切尔政府开始，英国的医疗卫生体制引入了内部市场化或准市场，将医保资金分给各地的医保基金管理组织来分散管理，同时进行了医院的法人治理结构改革，使得医院成为具有充分自主权的法人机构。当然，英国的改革还是在原来的公有制体制内进行的，尽管扩大了竞争和自主权，但是仍然无法完全摆脱行政化体制中的一些顽疾。
美国代表市场化成分最高的医疗卫生体制，但是从医疗费用的筹资来看，美国政府的直接投入在整个医疗费用中接近一半，而且大量的医保机构是非营利性组织。从医疗服务的提供来看，社会非营利性医院占了全部医院总数的一半，而私人营利性医院只占21%。美国医疗卫生体制中的市场因素并没有我们通常想象的那么高。
蔡江南认为，从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制，首先需要解决技术上的问题，需要通过政府放权将现有的大量公立医疗机构改造成社会非营利性医疗机构。这些机构需要学会自我管理，按照法律、规章制度、合同来运行，并且接受政府和社会第三方的监督。政府也需要学会用新的工具和手段对这些非营利机构进行监管。
这也意味着，在改革进程中，利益冲突将是主要障碍。政府行政部门对于医疗资源的高度控制与一部分人的利益直接相关，社会化意味着政府行政部门需要进行重大的职能转换，需要将控制资源的权力下放给社会和市场，自己转到对全行业的监管和提高社会公共产品和公共服务上来。我国医改深化面临的重要挑战正是在于，政府行政部门如何能够克服部门和个人利益的诱惑。从整个社会和人民的利益出发，才有可能向医疗资源社会化的改革方向前进。