郭 巍 钱 慧
“十三五”规划纲要明确提出支持智慧城市建设以及健康中国建设的目标任务。中央城市工作会议也提出着力构建中国特色升级版智慧城市。习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康”。李克强总理指出：“智慧城市是城市信息化的高级形态”。在相关主管部门和市场主体的共同探索下，智慧医疗集合互联网+、大数据，以及健康中国发展的相关理念，愈发受到各方的重视。结合上述背景，对智慧医疗进一步的探究与思考具有重要的现实意义。
我国智慧医疗实践取得进展
关于智慧医疗的讨论很多，它是通过高端物联网、传统和移动互联网、大数据及云计算技术，基于健康档案区域医疗信息平台，有效实现以患者为中心，患者、医务人员、医疗机构、医疗设备四方联动的医疗服务模式。
从阶段运行角度，智慧医疗分为数据获取、知识发现、远程服务三个阶段。三个阶段循环往复，且分别由物联网技术、大数据技术以及云计算技术作为核心支撑；从组成部分角度，智慧医疗分为智慧医院系统、区域卫生系统、家庭健康系统三部分；从管理对象角度，智慧医疗分为患者/普通人管理、医护人员管理、医疗器械/医药用品管理；从受众诉求角度，智慧医疗于公众而言是更便捷、优质的服务体验；于医疗机构而言是更高效、低成本的运营模式；于医务人员而言是优化自身价值的职业提升；于监管机构而言是更科学、可靠的决策支持；于投资商而言是获得正当的利益反馈。
1999年，我国开始从事无线传感网的应用研究，几乎和发达国家同步启动。目前我国已初步形成传感网标准体系框架，是相关国际标准制定的主要国家之一。2009年，国务院印发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。2012年国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。同年，卫生部发布《健康中国2020战略研究报告》。2015年3月，李克强总理在政府工作报告中首次提出“互联网+”和健康中国的概念，提出在“十三五”期间将健康管理、自诊、自我用药、导诊、候诊、诊断、治疗、院内康复、院外康复（慢性病管理）等9个相关环节融合互联网进行深刻变革。2015年8月，《促进智慧城市健康发展的指导意见》提出推进智慧医院、远程医疗建设，普及电子健康档案和电子病历的应用。2015年9月，国务院颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，就分级诊疗提出明确的标准与目标。卫计委全面启动《健康中国建设规划（2016-2020年）》编制工作。
就各地具体实践而言，目前许多地方政府及医院已开始着手从便民、安全、高效的角度推行智慧医疗。例如，从便民角度，温州医科大学附属第一医院全国首推手机门诊。重庆市通过12320公益热线、医事通区域卫生信息平台等提升预约诊疗服务。福建省厦门市探索家庭电子化签约服务模式。浙江省桐乡市第三人民医院（乌镇医院）通过药品配送机构帮助在线支付的患者配送药品。内蒙古赤峰市打造区域电子健康档案和电子病历共享数据库以及居民健康信息门户，以便医生调阅参考、居民快速获取自身的健康信息。从安全角度，中国医大盛京医院医护人员可通过个人电子助手（PDA）等移动终端扫描患者手上的射频识别（FRID）腕带以确认身份，并通过扫描药品、输液袋等包装二维码进行医嘱执行确认。江苏省无锡市人民医院陆续实施婴儿防盗、输液监测、医疗垃圾追溯管理等措施。从高效角度，为打造分级诊疗体系，双向转诊方面，江苏省镇江市第一人民医院以契约式分级转诊为核心，打造健康医疗服务闭环；移动/远程专家会诊方面，浙江大学医学院附属邵逸夫医院打造绍医健康云平台，医生遇到问题后，可随时在相关平台上向其他多个专家发出询问申请，收到申请的专家利用碎片化时间查阅病历并加以回复；远程区域检查和检验方面，江苏省镇江市感知健康区域医疗卫生服务信息系统建立影像、心电、检验、病理等远程会诊系统；远程教育方面，中日友好医院将临床需求集成新技术应用于眼科3D显微手术示教、远程实时腹腔镜专项技术指导、远程教学查房等实践中。
智慧医疗及相关产业的市场前景
（一）智慧医疗的市场潜力
第一，庞大的人口基数和市场缺口奠定了我国智慧医疗的巨大发展潜力。中国人口占世界人口的22%，拥有98万家医疗卫生机构，每年73亿人次的诊疗量。然而，我国医疗卫生资源仅占世界的2%。第二，我国大数据及互联网技术与全球同步，特别是医疗领域拥有较有力的技术支撑。第三，智慧医疗能够智能响应各方需求，缓解我国紧迫的医疗问题，如医疗资源分配不均、医疗系统间信息共享性差、居民就诊不便或费用高昂、医患冲突频发、医保制度不够完善等，易获国家政策支持。
据中商产业研究院统计，2014年我国智慧医疗建设投资规模同比增长23.8%，达到约279.1亿元。《2015年中国互联网医疗发展报告》称，2014年全球范围内总体互联网医疗投资达到高峰。2014年作为我国互联网医疗元年，该领域风投资金约合人民币42亿元（6.9亿美元），同比增长226%。虽总额仅约为美国（41亿美元）的1⁄6，但已从探索期步入启动期，市场快速增长。2014年中国互联网医疗投资额排名前四位的是基因检测、医药电商、可穿戴设备、移动医疗应用，其中可穿戴设备投资最密集。计世资讯调查结果则显示，2014年医疗信息化投资重点为PACS系统、区域卫生医疗信息平台、HIS系统、移动医疗、电子病历、远程医疗系统。据前瞻产业研究院报告预测，到2020年，我国智慧医疗建设规模将超过1000亿元。
（二）互联网企业进军智慧医疗
随着我国智慧医疗产业规模的不断扩大，百度、阿里巴巴、腾讯（BAT）三大巨头和中国平安、小米、京东、华为、乐视等各大企业都纷纷开始整合医疗资源，进行医疗产业战略性布局，行业内收购兼并之风日起。
综合观察，几大巨头的产业布局各有侧重：百度布局多元，其平台影响力获得不少医院和医生的青睐，主要侧重医疗健康数据的整合，但一些营销机制的缺陷，也可能会对其搜索引擎的医疗服务运用带来负面影响；腾讯和阿里巴巴的布局主要依靠投资并购，侧重移动医疗，凭借微信和支付宝积极拓展网络挂号等业务。除BAT所涉足的投资，相关医疗网站与APP也正不断涌现。
我国智慧医疗存在的问题
（一）互联网及数据安全存在隐患
智慧医疗的建设过程中会产生海量数据，包括个人健康信息、医护人员工作信息、药品设备信息等，存在较大的安全隐患。然而，目前国家层面的相关法律和政策还不尽完善，如有关病历资料保护的法律或文件（《刑法》《侵权责任法》《医疗机构病历管理规定》等）中多为宣示性条款，可操作性较差。
（二）高新技术有待突破
智慧医疗由物联网、大数据、云计算等众多高新技术作为运作核心，因此任何相关技术方面的突破都将对智慧医疗的发展起到举足轻重的作用，包括FRID等智能感知技术、3G/4G等信息互通技术、云计算等信息处理技术。具体问题，例如如何能够长期精准地采集数据；网络传输如何实现安全稳定；如何实现身份认证、责任可溯；如何建成高拓展性、高容错性、满足不同存取访问需求的数据平台以适应高速增长的医疗数据规模等。
高新技术也是新型医疗模式的催化剂，例如基因组学、蛋白组学、分子影像、大数据等现代医学技术的迅猛发展催生了精准医疗时代，通过差异化治疗能够使更多患者获得疗效。然而，目前许多先进的医疗器械仍需从国外高价进口。
（三）商业模式不够成熟
第一，传统医疗和移动医疗在完整的医疗生态圈中缺一不可，但目前二者的运营逻辑与发展规律不同，融合面临一定的阻碍。第二，当前移动医疗技术仅限于数据收集与传输等基础功能，尚无法达到专业需求。第三，关于资质问题，2014年卫计委颁布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，规定“非医疗机构不得开展远程医疗服务”，而许多APP没有遵循这一原则。目前医疗与健康的概念有所混淆。与健康领域不同，医疗领域有法律边界，存在合法资质问题，涉及医疗需要相关执照。第四，企业等投资方尚没有发现智慧医疗可靠的盈利模式。例如，阿里健康截至2015年3月，年度亏损约8000万人民币，折射出当前移动医疗缺乏具体盈利模式的尴尬现状。由于可靠盈利模式的缺位，2015年下半年互联网医疗也开始逐渐降温。另外，虽然可穿戴设备市场快速发展，但目前尚未形成一个健康产业圈，监测数据无法得到有效利用，需要与医疗体制相结合，形成全产业链。
（四）标准体系不够完善
第一，各类标准复杂凌乱。智慧医疗涵盖药品器械、电子信息、节能环保等诸多领域，涉及移动传感、网络通信、信息处理、应用终端等诸多环节，但尚缺乏明确的标准规范体系。第二，部分过往标准于目前也已无法适用，需要增删或微调。第三，不同医疗机构间信息系统建设发展不均，各设备供应商之间遵循的规范标准也尚不统一，导致医疗行业的信息采集与共享还存在一定阻碍。
（五）民众接受度有待提高
第一，部分民众对于生命体征监测等疾病预防形式重视不足，部分民众则又对医学有不切实际的期待。第二，线上医疗较难获取患者信任，患者付费意愿不高。第三，智慧医疗产品的使用需要额外的知识或技术培训，然而目前我国医疗领域供远小于求，医护人员可能缺乏较强的学习动机，或在原本的高压工作下无法挤出碎片化时间。第四，医院智慧医疗投入的资金来源可能存在问题，目前基层医院设施相对落后。第五，一些医疗卫生主管在智慧医疗如何落地方面缺少经验。
相关对策建议
（一）强化法律保障和顶层设计
政府应加大对智慧医疗的研究力度，尽快完善法律制度及顶层设计。一方面有助于保护个人隐私及机构机密信息，一方面有助于打破行政壁垒，实现横向跨部门合作，实现数据融合、共建共享。国家卫计委也表示，近期主要工作包括：一是加快落实推进国务院重要文件，如《关于促进云计算创新发展培育信息产业新业态的意见》《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于促进大数据发展行动纲要》等。二是加强顶层设计，包括科学规划“十三五”人口健康信息化建设；组织推进健康医疗大数据的应用发展；探索推进行业关键技术应用；加快“全民健康保障信息化工程”建设。
（二）加强政策支持和创新人才培养
面临技术局限，我国亟需加快培养健康与信息技术复合型人才，以完善我国医疗技术产业。例如，2016年3月，美国哈佛大学医学院全球教育部与美国麻省医疗国际集团在沪举行了“中美医疗合作共建暨中美医疗顶尖人才培养计划”，人才的输送培养是该合作的重点之一。另外，国家也可通过资金或政策支持鼓励形成具有自主知识产权的核心技术或产品，同时考虑实现规模化生产以降低推广成本。
（三）结合企业服务模式创新和资质审核
企业方面，服务模式亟需探索和创新，应综合考虑产品的服务成本、服务资质、服务内容与服务质量，满足不同人群的医疗需求。例如，在无法接触医疗的情况下，阿里巴巴尝试以接触团队和支付的方式替代，是一个有益的探索。政府方面，也可考虑适当支持，例如是否可以在医保与保险公司费用管控的基础上，通过试点进一步放开医疗保险接口给移动医疗系统（广州妇儿医疗中心已接入医保支付接口实现医保实时结算以方便住院患者）。
目前的智慧医疗模式大致分为三种，可供参考。一是“互联网+医生”模式，将医生互联为患者提供沟通渠道，但只能解决医疗外围问题，如健康咨询、挂号等。二是“互联网+单一医院”模式，将医院的服务流程进行自动化改造，通过支付宝、微信、掌上医院等方式提高就医效率。但如果一味强化三甲等上级医院的服务，缺乏基层服务保障，不利于分级诊疗的推进。三是“互联网+医院联盟+医生”模式，以联盟共享方式整合区域医疗资源，构建智慧医疗平台。例如浙江大学医学院附属邵逸夫医院以分级诊疗为核心、以实体医院为支撑，打造移动智慧云医疗平台，具体包括医医协同平台（纳里医生）、居民健康服务移动平台（纳里健康）、云影像平台等三大核心应用。
（四）成立专家团队构建安全体系
建议在政府主导下，成立专家团队，建立标准安全体系建设，就行业规范、行业信息安全、技术标准等方面形成一套较为可靠的参照。国家卫计委目前也正就信息安全及标准规范进行强化管理，包括研究制定行业信息安全规划，推进落实《人口健康信息管理办法（试行）》，建设信息标准应用平台，健全标准测试、安全审查、等级保护和电子认证服务体系等。
（五）加强引导并强化示范推广效应
公众方面，需要科普基本医学知识，推广健康的生活习惯与生活理念。医护人员方面，需要加强引导，鼓励有效使用智慧医疗产品提高工作效率。医院方面，需要寻求一个适合的运营模式。或可参考绍医健康云平台的非营利模式，但对医生进行一定的补贴，费用主要来自第三方药品和保险。监管机构方面，要监督、提升市场提供的产品与服务质量，让公众放心，让医护人员获得便利。
可考虑以智慧城市为依托来推进智慧医疗发展，加快实现智慧家庭、社区智慧中心、基层医疗机构与医院“点对点”的互联互通和系统整合。明确医院、医疗机构、社区卫生中心、自助医疗站点与家庭健康医疗的分工体系，以市场化推进为抓手，开展智慧家庭和智慧社区试点。另外，地方医疗机构也可采用地域试点推广的方式。
总体而言，智慧医疗是深化我国医疗改革的重要手段，也是我国新型城镇化，特别是智慧城市建设的重要组成部分。如能从多个维度推动智慧医疗及其产业的建设，积极突破上述困难与瓶颈，将加快健全基本医疗卫生制度，不断提高医疗卫生水平，早日实现健康中国。
作者单位：国家发改委中国城市和小城镇改革发展中心