王红漫
为了建立覆盖全民的基本医疗保障制度，中国于1998 年、2003 年、2007 年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度（以下简称“三大基本医保”），试图从制度设计上，实现建立覆盖全体城乡居民的医疗基本保障体系的目标。现行的医保制度为中国百姓提供了基本的医疗保障，实现了政策的全覆盖和人口的广覆盖。
然而，中国现行的社会医疗保险制度是根据户籍制度及是否就业分为三大基本医保，其保障水平各不相同。十八大报告指出“加快完善城乡发展一体化体制机制”“统筹推进城乡社会保障体系建设……以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点……整合城乡居民基本医疗保险制度”。在此背景下，本研究着重探讨中国基本医疗保障优化问题，通过定义优良性指标和建立模型来对现行医保制度进行优化。研究所关注的城乡医疗统筹问题是中国医疗保障领域的前沿热点之一，是对中国医疗保障体系未来发展道路的探索。
统筹城乡医保的实现，既需要有理论指导，也需要有实证依据。为此，北京市哲学社会科学基金重点项目《北京城乡一体化居民医疗保障制度研究》课题组联合国家哲学社会科学的重点项目“城乡医疗统筹背景下我国医疗保障体系问题研究”课题组，选取京、渝、鲁、辽、晋等五省市进行实证研究，以期探索不同经济发展水平地区将现行医保转化为统一制度下的三种医保水平、建立开放式医保必要性和可行性，兼论构建利国惠民的城乡统筹医疗保障体系新框架。
数据与方法
1.资料来源
本研究数据来自课题组于2013年分别在京、鲁、渝、辽、晋开展的一项调查。该调查采用多阶段分层随机抽样：第一阶段分别将两个省市的各区县按照2011年人均生产总值按从高到低依次排序，分成三层；从每层中随机抽取一个区县；再从已选区县中随机抽取一个城市社区、一个农村社区作为调查地点，随机抽取选取地居民进行问卷调查。在五地回收的有效问卷均为600份，共3000份，样本与总体在性别、年龄、受教育程度及所参加医保等指标不存在统计学差异（P＞0.05）。
2.调查内容及方法
采取问卷调查为主，半结构式访谈为辅。问卷涉及调查对象对医保政策的满意度（包括报销比例、报销程序、缴费额度、定点医疗机构）及参保（合）意愿。并对调查地点相关政府部门负责人、各级定点医疗机构的工作人员进行半结构式访谈，对问卷调查结果进行补充，内容涉及医院、药品、医保三方面。
3.统计学方法
调查数据在EpiData3.1数据库中进行平行双录入，所有分析由SPSS17.0统计软件和Excel完成。采用频数、百分比和交叉表法描述统计调查对象的参与意愿及满意度，并采用卡方统计和logistic回归分析进行推断性统计，通过查阅官方统计数据估算政府的医疗卫生投入。
结果与分析
（一）社会医疗保险的满意度分析
将北京、山东、重庆、辽宁、山西五地各600份数据在18个变量上的满意度进行分析，并按照实际参加的医保类型和身份类别，分别对城镇职工、城镇居民和农村居民的满意度进行对比，结果如图1、2、3。
（二）社会医疗保险种类选择的回归分析
1.居民希望参加的医保种类
如果打破京、鲁、辽、晋四地根据户籍、是否就业划分的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合，和渝一地根据是否就业划分的城镇职工医保和城乡合作医疗，允许居民自由选择医疗保险种类，五地居民希望参加的医保种类与实际参加类型的对比如图4、5、6、7所示。
（1）总体来看，希望参加城镇职工水平类医保者中北京居民相对最多，希望参加城镇居民水平类医保者中山东居民相对最多，希望参加新农合水平类医保者中重庆居民相对最多。
（2）城镇职工参保者中，五地均更愿意选择城镇职工类医保；城镇居民参保者中，除辽宁省更愿意选择新农合类医保外，北京市居民更愿意选择自选水平外，其余三地均更愿意选择城镇居民类医保；农村居民中，除北京市更愿意选择自选水平外，四地均更愿意选择新农合类医保。
（3）现行医疗保险还不能满足全部居民的需求，五地城镇职工、城镇居民、农村居民中均有一定比例愿意选择其他水平的医保类型。
2.影响医保种类选择的人口学变量
运用多值logistic回归模型，分析影响五地居民自由选择医保种类的人口学变量。因变量为医保水平（1=城镇职工；2=城镇居民；3=新农合；4=自选水平），自变量为年龄、个人年收入、家庭年收入、家庭人口数、医疗支出占消费比、家庭年支出、性别、受教育程度、户口、工作、是否参加商业保险。
似然比检验的结果显示：
影响山东居民医保种类选择的人口学变量为年龄、家庭年收入、家庭年支出、户口4个变量。通过对于变量模型系数的分析表明，在山东省，农村户口、家庭年收入和年支出越高、年龄越大的居民越愿意选择城镇职工水平的医疗保险。
影响辽宁居民医保种类选择的人口学变量为年龄、家庭年收入、家庭年支出、家庭人口数、户口、工作等6个变量。年龄较小、家庭人口较少、城镇户口、企事业单位工作的居民更愿意选择城镇职工水平的医疗保险。
影响北京居民医保种类选择的人口学变量为年龄、家庭人口数、户口和工作等4个变量；年龄越小、家庭人口数多、城镇户口、企事业单位的居民更愿意选择城镇职工水平的医保。
影响山西居民医保种类选择的人口学变量为性别、年龄、家庭人口数、户口、个人年收入、是否参加商业保险、家庭年收入、家庭年支出和医疗支出占消费比等9个变量；男性、年龄较大、城镇户口、拥有商业保险、个人年收入较高家庭年收入和支出高、医疗支出占消费毕业较少的居民更愿意选择城镇职工水平的医疗保险。
影响重庆居民医保种类选择的人口学变量为性别、年龄、户口、工作、是否参加商业保险和家庭年收入等6个变量；与男性相比，女性、年龄越小、城镇户口、个体户、农业人口、拥有商业医保保险、年收入较高的居民更愿意选择城镇职工水平的医疗保险。
（三）估算五地政府医疗投入
如果在允许自由选择后，五地政府医疗支出将会发生的变化如下。
1.建立医保自由选择人数估算模型
按照上述logistic回归，建立模型，以推知五地选择三类医疗水平的人数比例。为简化讨论，在本文中仅使用问卷调查获得的信息来粗略估计京、鲁、渝、辽、晋五地选择三类医疗水平的人数比例。将此比例作为权重，可以得到五地居民正在享受和期望享受的缴费、报销水平的加权平均值（见表1）。
2.估算京、鲁、渝、辽、晋五地政府医疗卫生支出的变化
使用公式来估算五地政府的医疗支出：
政府投入=报销比例×（总医疗费用-起付线×总人口）—年缴费额×总人口（见表2）。
讨论与建议
我国现行三大基本医保是针对不同人群、依据其户籍和就业状况而设计的，其保障水平在横向和纵向上均存在一定差异。导致城乡间医疗卫生资源配置不均衡，违背了建立城乡居民基本医疗保险时能够使城乡居民公平地享有医疗保险制度的初衷。在城乡经济不断发展、流动人口不断增多、人口老龄化不断加剧的大社会背景下，现有的医保制度，无论是在整体框架设计上，还是在具体操作上，都亟待改革。有学者提出，现有的医保制度是一种分割的、碎片化的医保制度，存在明显的不公平性； 难以适应城乡经济的快速发展，阻碍了人口的流动，强化了城乡户籍观念，固化了二元结构，在二次分配中延续了一次分配的差距； 现有医保管理的分割造成资源浪费、降低政府工作效率，存在重复参保和重复建立经办机构及信息系统的现象，课题组调研中也发现了这一现象。
党的十八大和十八届三中全会都明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度。十八届五中全会更是强调“建立更加公平更可持续的社会保障制度”，破解制约“共享发展”的难点与重点。2016年1月3日出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出“四个原则，六个统一”，力图建立城乡居民统一的医保制度。“十三五”时期确立了全民医保的目标，并提出“整合城乡基本医疗保险制度”的基本要求，通过基本医疗保险制度整合实现医疗成果共享。
课题组通过对经济发展分别处于高、低水平的京、鲁、渝、辽、晋五地调查发现，分别有35.17%、39.00%、15.33%、41.67%、54.00%的居民希望参加已参加医保之外的其他医保。农村居民收入的增加、城镇居民下岗失业人员的就业困难、人口学特征的影响、居民个人身份的转变等原因，使得居民对医保有着不同的需求。京、鲁、渝、辽、晋三五地居民都有自由选择医保的愿望，现有的医保制度以就业、户籍进行划分，有失合理性与公平性。
作为统筹城乡经济社会发展的一项重要内容，统筹城乡医保关系着城乡居民享受医疗保障和健康服务的公平性和可及性。从制度框架设计上解决分割的、固化的医保制度所带来的弊端、建立城乡统筹的医疗保障制度对医保制度的可持续发展、促进社会公平、保障居民健康水平具有必要性。近些年，中央政府的执政理念和发展策略是高度重视并关注民生问题，并将全民医保的目标纳入远景规划，建立城乡统筹的医疗保障体系已经成为医保制度改革的大方向，为统筹城乡医疗保障制度提供了政治保证；《社会保险法》将新农合纳入基本医疗保险的范畴，并明确规定“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，由社会保险行政部门统筹管理城乡医保是贯彻落实《社会保险法》的必然要求”，为整合城乡医保提供了法律基础；学界也在统筹城乡医保的方向上基本达成了一致，有关医疗保障制度城乡统筹的研究越来越多，为改革提供了理论参考。
课题组结合中国具体国情、以稳定及和谐为出发点，提出将已经建立起的三大基本医保整合为统一制度下可选择的三种医保水平，通过科学抽样选取经济发展水平不同的地区进行了实证研究，并对其政府卫生支出的变化进行了测算（见表2），结果显示：（1）允许居民自由选择医疗保险，重庆政府可以节省政府支出98.23亿元；辽宁政府需多支出37.98亿元，占其2012年政府支出的0.91%；（2）允许居民自由选择且达到其预期时，五地政府均需增加政府财政支出，除北京市政府需增加政府支出较多外，山东、山西、辽宁、重庆政府需增加支出的比例占其省份2012年政府支出的2.30%、1.16%、2.40%、1.32%。
目前对于城乡医保统筹的道路尚有争议，对医保的管理权归属也未达成共识。现有的一些研究对中国今后完善以及更有效地推行城乡医保统筹提供了建设性建议； 但大部分只是对城乡医保统筹的共性问题进行定性描述，缺乏深层次的个案和实证分析； 大多建议缺乏实证数据支持，缺乏可行性研究，缺乏城乡医保统筹主体之间的制衡研究，所提出的统筹方式不利于维护政策的稳定性，经济成本和社会成本较高。
在越来越讲究人权、平等的社会，构建多层次的、开放的、覆盖全体居民的基本医疗保障制度，允许居民自由选择医保制度，应该是每一位居民应有的权利，也可以更好地满足居民对医疗保障的需求。同时，政府和居民都要认识到双方对医保体系的稳固发展还有应尽的义务。构建统筹城乡医保要权利与义务并重。政府要全面、清晰地提供医保政策，以供居民了解。居民要对可供选择的三种医保制度有充分的了解，结合自己的实际情况做出理性的选择。居民要认识到，高的补偿水平需要建立在高缴费额度的基础上，例如对于想要享受城镇职工水平医保的非就业人员，需要一并缴纳个人承担部分和单位承担部分，以保证医保资金的充足。一旦选择某种水平的医保，试点期在5 年内不可随意更换，以防止道德风险，减少因医保更换带来管理成本的增加和给医保核算、制度稳定运行带来的不利影响。
卫生保障制度的改革，涉及制度间有效的衔接，关系到基金的良性运行和政府的信誉，影响政策的效率和效果。本文所论述的理论和方法，考虑到既要兼顾城乡统筹、又要兼顾政策稳定性，在国家卫生大政方针和卫生体系不变的前提下，制定与社会发展相适应的卫生保障政策，将现行三种基本医疗保险制度转化为统一制度下的三种医疗保险的方式，分析居民对社会医疗保险的满意度，研究影响居民医保选择的人口学变量，虽然地区不同，但存在共性变量，户口和年龄是五地的共性变量；家庭年收入是山东、辽宁、山西、重庆四地的共性变量；共性变量应作为完善国家医保政策的重要参考；对于5省/直辖市不同的变量如家庭人口数、工作性质、个人年收入等，各地区可因地制宜制定相应的政策。
根据京、鲁、渝、辽、晋五地常住居民人口学信息、居民选择意愿、政府卫生支出等指标，本研究论证了将经济发展水平不同的五省市三种医疗保险制度转化为统一制度下三种医疗保险的方式，和允许居民自由选择基本医保方式的可行性。研究表明，在经济发展水平不同的地区，该建立三层次、开放型、覆盖全民的基本医保的理论和技术方案在现行医疗保障制度的基础上，可以提高百姓满意度，在理论上证明了可以进行帕累托改进，即政府和居民双方的利益都增加。
综上，城乡统筹医疗保障，就是把城市与乡村、城镇居民与农村居民的医疗保障作为一个整体，统筹谋划、综合研究，通过体制改革和政策调整，改变医疗保障的城乡二元结构，实现城乡医疗保障在政策上统一基本医保目录、统一筹资政策、统一基金管理、统一保障待遇，全面、协调、可持续发展。城乡统筹医疗保障应充分利用现有资源，以最小的改革成本带来最大的改革效果，有力地推动城乡一体化基本居民医疗保障制度的实施。
具体来说，将三大基本医保制度纳入同一制度框架，并按现行医保的各自平均水平设置高、中、低三种档次供居民自由选择（设有约束条件即病人应该根据其可能产生的道德风险的程度承担一定费用），也可整合城乡居民基本医保和新农合两项制度，如天津、重庆两直辖市已进行了城乡居民基本医保和新农合两项制度整合探索，积累了经验，但如冀、渝两地再给全体市民以医保选择的自由，则会更好保障城乡居民公平享有基本医保的权益（课题组对冀、渝两地跟踪调研显示，群众有自由选择的愿望，且允许居民自由选择医保，可以使群众与政府同时受益），首先实现地区医保的城乡一体化发展，然后逐步推广至全国。该种模式是在国家大卫生政策方针和卫生体系不变的前提下与社会发展相适应的卫生政策，既可以满足群众对医疗保险的不同需求，又能够充分利用现有资源，以最小的改革成本换取最大的改革效果，实现城乡居民公平享有基本医保，促进社会公平正义（机会公平、权利公平、规则公平）、增进人民福祉的重大举措。（参考文献略）
（本文是国家哲学社会科学基金重点项目《城乡医疗统筹背景下我国医疗保障体系问题研究》（13AGL010）、北京市哲学社会科学基金重点项目《北京城乡一体化居民医疗保障制度研究》（11JGA001）的阶段性成果）
作者单位：北京大学医学人文研究院