本刊记者 杜悦英
2017年4月——这个时间点,对于中国医改进程来说,值得关注。从月初到月底,一系列医改新政密集施行或公布:
4月8日,《北京市医药分开综合改革实施方案》正式施行,北京行政区内3600余家医疗机构同步实施医药分开综合改革,全部取消药品加成(不含中药饮片),设立医事服务费,规范医疗服务价格。
4月11日,国家发展和改革委员会在北京召开医疗服务价格改革工作座谈会,要求各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成,除中药饮片外的药品实行零差率销售。
4月12日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,部署全面启动多种形式的医联体建设试点。
4月23日,国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(下称《意见》),《意见》指出,今年三级公立医院要全部参与并发挥引领作用,综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。
“一系列实质性的医改政策如此密集地全面施行或公布,在近年来实属罕见。这也意味着,今年是医改的关键之年。”国务院发展研究中心社会部副部长王列军研究员对《中国发展观察》表示。
具体来讲,通过取消药品加成、设立医事服务费、规范医疗服务价格来调整医院收入结构;以及通过建设医联体,建立健全家庭医生、全科医生服务来实现医疗资源的分层合理配置,成为当前推进医改的两大重要抓手。
告别药品加成
“新一轮医改推行以来,取消药品加成就一直是业内和社会关注的重点”,王列军充分肯定了全面取消药品加成的重要意义。他说,有关部门提出各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成的要求,并非突然或轻率之举。这个时间表,是在一些试点地区和医院取消药品加成运行平稳、取得一定经验的基础上,具备了进一步在全国范围内推开的条件上给出的。这标志着医改进入实质性操作阶段。
药品加成政策最初是一项公立医院的收入补偿政策。20世纪80年代前,公立医院西药加成15%、中药加成25%—30%销售,并免征流转税和所得税,所得收入全部留归医疗机构。
20世纪80年代后至90年代末,药品加成与高新医疗技术项目按成本收费政策共同成为医院补偿的主渠道。国家曾发布文件,允许对医疗服务的新技术、新设备按补偿完全成本制定价格。但在实践中,部分检查治疗项目价格与成本相比偏离较大,或没有随着技术成熟、成本降低而调低价格,一些大型医用设备检查治疗价格明显偏高。
与此同时,部分高值特殊医用耗材允许在医疗服务项目之外单独向患者收取费用。这类医用耗材的技术差异性强,秩序混乱,价格较高。
由此,长期以来,在医院收入结构中,医务人员劳务收入偏低,而药品和器械设备、检查、耗材等费用偏高,“以药养医”“以检查养医”机制逐渐形成,导致药品价格和一些大型医用设备检查治疗价格虚高,推动了医药费用不合理上涨。
如今,取消药品加成的成效正在显现。据北京市卫计委通报,北京医药分开综合改革实施四周的监测数据显示,3600余家医疗机构服务秩序井然,药品阳光采购平台累积订购金额51亿元,累计节约费用约4.2亿元,节省幅度达8.2%。
王列军表示,全面取消药品加成只是公立医院筹资和激励机制改革的第一步,最终目标是要建立起既能保障医院运行,又能让医生按照医学要求而非利益动机提供良好服务的筹资和激励机制,其中医生薪酬制度应该是下一步改革的关键。
药品加成取消了,并不意味着医改核心问题解决了。中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南对《中国发展观察》表示,医改的核心不在“药”,而在“医”,在于公立医院长期以来的垄断地位,在于政府缺乏对医疗健康领域的全行业有效监管。
他说,2009年的新一轮医改取得的主要成就是在增量改革上,即扩大政府投入、扩大医保覆盖面。而在存量上的改革,在调整既得利益结构上的改革却始终举步艰难。改革从易到难的路径可以理解,但如果始终在相对比较容易的环节上发力,而在核心难点上无法突破,药品领域的问题还是无法真正得到解决。
试水医联体
根据《意见》,2017年,我国要全面启动多种形式的医联体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用,综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体,探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费。到2020年,全面推进医联体建设,形成较为完善的医联体政策体系,所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。
“将医联体提到这样的高度,其目的在于做好分级诊疗工作”,王列军介绍,在一些地区已经进行的医联体探索中,大多数由大医院主导,自发进行,在地方层面推进。其积极作用在于,大医院与基层医院、卫生服务中心联合在一起,大医院提供后者技术指导,这对于提高基层医疗机构的诊疗技术水平有积极作用。
已有的医联体实践,也暴露出一些问题。比如,有的大医院不会凭空“做好事”,构建医联体很大的利益考虑在于“抢病人”。一些大医院与基层医疗机构建立稳定的合作关系后,基层医疗机构向大医院的转诊有些合理,有些不合理。而大医院并不一定愿意向基层医疗机构转诊。“这其实是不利于分级诊疗的”,王列军说,出现这种状况的根本原因,在于医联体内的利益机制没有理顺。
王列军认为,由医保“打包付费”是医联体发展的理想模式。这种模式的核心要义在于,一方面控制了医疗成本,另一方面,将可以留在基层的患者留在了基层。
他说,一个医联体的所有成员,应当在同一个医保统筹区域内,否则无法支付。此外,医保给医联体支付打包费用的重要前提,在于一个医联体内,基层病人的数量是相对稳定的。
此外,医联体的构建最好不要跨区域,如果距离太远,双向转诊难以实施。此外,构建医联体,要将基层诊疗量纳入关键绩效指标(KPI)。“当然,医联体还在发展初期,采用何种方式,需要更多空间来探索”,王列军说,“医联体的大方向是对的,关键看下一步如何落地”。
对于医联体,蔡江南认为一些问题需要进一步予以考虑。他说,试图通过医联体,将不同级别的医疗机构撮合在一起,希望借此大医院的医生可以下沉,同时通过双向转诊来实现病人的合理分流,并非一定是完美逻辑。他担忧,如果不同级别的医疗机构隶属于不同的政府部门,资源恐无法在医联体内部合理流动和调整。
提升家庭医生水平
众所周知,三级医院的医生、医疗条件是最好的,基层则最不具有这方面优势。因此,随着人民收入水平不断提高,医疗保障制度逐步完善,患者涌向三级医院的现象不足为奇。三甲医院医生越强,吸引的患者越多;吸引的患者越多,反过来又会进一步增强三甲医院医生的经验、水平。而基层医院越弱,吸引的患者越少;吸引的患者越少,反过来也会进一步减弱基层医疗卫生机构医生的经验、水平。“于是,强者愈强、弱者愈弱,积重难返”,中国社会科学院公共政策研究中心副主任杜创副研究员表示。
在这种背景下,无论是卫生行政监管层、医保机构的反向导流政策(行政命令大医院医生下基层、医保报销比例对基层倾斜),还是个别大医院医生出于“理想、情怀”扎根基层,都无异于杯水车薪。
坚冰正在被打破。
在北京,自4月初开始收取医事服务费后,相关监测表明,一个多月来三级医院总门急诊量减少15.1%,二级医院总门急诊量减少7.2%。一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%,一些普通病常见病逐步分流到基层医疗机构。
在基层,家庭医生、全科医生是实现分级诊疗的载体。《意见》提出,要扎实推进家庭医生签约服务,加强全科医生培养。以高血压、糖尿病等慢性病为重点,在医联体内加快推进家庭医生签约服务。
一个合格的家庭医生或者全科医生,需要具备判别疾病严重程度的能力,做出是否需要转诊的判断。记者在采访中了解到,不少公众对家庭医生、全科医生抱以期待,却难以信任。蔡江南也担心,我国近一半医生只具有本科以下的教育背景,而且没有经过严格合格的临床培训,这些医生大都在基层。他们很多人并不具备首诊能力,使得病人很难相信基层医生。如果病人下沉之后,特别是如果将首诊放在基层,误诊的概率会很大。
另一方面,我国医学院大量临床专业的毕业生,一旦找不到三级医院的工作,很多人就会放弃从医,而完全不考虑去基层工作,这种状况屡见不鲜。与此同时,优秀的医生也很难长期留在基层。而没有大量合格的家庭医生、全科医生在基层工作,分级诊疗难以真正实现。
蔡江南认为,分级诊疗需要的是医生资源的自由流动和合理分布,通过市场的调节,大量医生愿意在基层医疗机构工作,他们的收入不一定比大医院的医生低,同时他们仍然可以获得与大医院合作的机会和业务发展机会。“解放医生是实现分级诊疗的必要条件”,他说。