本刊记者 张菀航 高妍蕊
根据“十三五”医改规划时间表，2017年成为多项医改重点任务的“落实年”。
国家卫生计生委、财政部、国家发改委等部委近日联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求7月31日前，所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。
据了解，我国县级公立医院改革已于2015年全面铺开。城市公立医院改革方面，自2010年启动第一批17个试点以来，至2016年底，改革范围已扩大到200个城市。按有关要求，截至今年底，要实现剩余138个地市公立医院改革“全覆盖”。
如何引导公立医院从“趋利性”回归“公益性”的正轨？作为深化医改的“主战场”，公立医院综合改革能否不负使命，确保改革任务“落地有声”？ 《中国发展观察》就相关问题采访了有关专家。
补偿机制合理化
今年，全国公立医院将彻底告别“以药补医”的时代，药品加成收入正式退出公立医院补偿渠道。中国社会科学院社会学所副研究员房莉杰对《中国发展观察》表示，2016年以来，公立医院改革的重点是“腾笼换鸟”，即将药价降下来，腾出的空间用于服务价格提高。这样“既形成了合理的医疗服务价格，又不会给医保带来过大压力，更没有给人民群众增加医疗负担”。也就是说，深化补偿机制的根源并非片面强调增加政府对公立医院的投入，而是在机制上“下功夫”，即降低药价。从国务院医改办力推的公立医院改革典型中也不难发现，这些医院的药品收入占比有大幅下降，服务性收入则提升至60%以上。
上海市卫生发展研究中心助理研究员王力男在接受《中国发展观察》采访时表示，截止到2016年底，试点城市和全部县级公立医院基本做到取消药品加成，并通过服务收费和政府补助渠道加以弥补。“公立医院补偿机制改革的目标是保证公立医院公益性的办院方向，调整公立医院补偿渠道、合理划分各方补偿责任，促进公立医院良性运转。”
在补偿机制改革成效初显的同时，随着改革进程深入，也衍生出一系列的难点和问题。在房莉杰看来，降低药价方面的行政干预较多，而医保的作用尚未得到充分发挥。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将医保的支付方式改革当作重点，在此基础上，医保应该发挥更大作用。
王力男则指出，部分地区仍存在收入结构不尽合理的问题。药品和卫生材料收入的比重过高，影响医院经济运行。针对此，建议进一步落实医疗服务价格改革和政府卫生投入机制建设。一是理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，重点提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。二是完善政府卫生投入机制，在落实公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养等六项投入基础上，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。同时落实对公益性强、经济运行困难的专科医院的投入倾斜政策，建立绩效导向的财政投入方式，如深圳市财政通过“以事定费”“购买服务”的方式，对市属公立医院在政府医疗服务指导价标准内提供的门诊及住院诊疗服务，按照服务数量、质量及满意度等因素核定补助，并考虑不同类别医院的专科系数和不同级别医院的补助标准。
管理制度现代化
早在3月，国家卫生计生委体改司公立医院改革处处长甘戈就曾透露，“今年，国家将出台建立现代医院管理制度的指导意见。”
“在现代医院管理制度方面，2009年以来，实际上并未有实质性突破，而且随着其他改革措施的行政化倾向，反而更加不利于公立医院的法人化管理。”房莉杰表达了上述担忧。她进而分析道，从内部看，关键在于行政主管部门舍不舍得放权，比如编制制度和在编人员薪酬结构这两项核心的行政管理制度改革能否获得足够的改革优先性；从外部看，关键是能否给所有医疗机构——包括公立和私立、医院和基层医疗机构——创造合理的生存和发展环境。
“现代医院管理制度建设的核心在于正确处理政府、办医主体与公立医院三者之间的关系，使得政府宏观治理、办医主体法人治理和医院内部管理都具备行之有效的制度模式。”王力男表示。
目前，各地在政府办医体制上有所探索，如北京市在市卫生计生委下设医院管理局，上海市成立申康医院发展中心，深圳市成立公立医院管理中心，部分地区成立公立医院管理委员会，无论管办分开的实现形式如何，其目的在于合理界定政府及相关部门的管理权力和职责，履行政府办医职能。王力男介绍，以上海申康医院发展中心为例，作为政府“出资人”代表，其主要负责公立医院办院方向、重大决策、干部培养任命、财务预决算等，通过战略规划管理、全面预算管理和院长绩效管理履行其办医职责，而将人事权、内部机构设置权、院级干部副职推荐权、中层干部聘用权、内部经济分配权、年度预算执行权和人才引进权等事权下放给公立医院，促进医院自主经营。
王力男认为，各级行政主管部门应侧重于行业管理，进一步放开有关公立医院人事编制和薪酬制度的改革，使其与协调、统一、高效的办医体制相适应。“此外，公立医院内部管理的精细化程度和多方监管机制有待强化和完善。”王力男建议道，可通过信息化和大数据的手段，一方面加强医院内部质量和效率的管理，另一方面有助于各方对公立医院的考核、监督与评价。
当前，面对公立医院行政监管缺位、趋利行为失控、医疗服务失范等现象，有效的公立医院监控体系框架亟待建立完善。在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》文件中，“综合监管”首次被作为五项重点改革之一予以特别强调。但房莉杰表示，“遗憾的是，这部分改革措施尚未清晰。”从外部监管看，1990年代中期以来，医疗服务商品化，市场激励是医生行为的主要动力，与此同时，却是政府监管的缺位；从内部监管看，中国一直没有形成真正的职业自治性质的医生协会，也就是说，医生是原子化的个体，不被职业团体保护，也不受职业规范约束。她建议，对公立医院的监管应当采取综合性措施，从社会学的角度出发，建立真正的医生行业组织。
办医格局多元化
新医改以来，国家和各地方政府出台多项政策鼓励社会资本参与公立医院改制，促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。但各地改制失败的案例时有报道，由此引发的医务人员和群众不满也时有发生。王力男分析认为，社会资本参与改制主要存在三方面阻碍：一是政府担心国有资产流失。公立医院资产构成复杂，不仅包括房屋建筑、医疗设备、药品耗材等有形资产，还包括医院品牌、专利技术等无形资产。在对公立医院资产评估过程中，往往只对有形资产和账面资产进行价值估算，无形资产价值被忽略或低估，势必造成国有资产流失。二是医院职工担心权益得不到保障。我国公立医院大多是事业编制单位，医务人员担心改制后会出现个人经济利益受损（如养老问题、收入不稳定），失去体制内身份，社会地位下降等问题。三是社会资本营利性动机与医疗服务公益性的矛盾。政策鼓励公立医院改制为非营利性医院，享受相应的税收优惠政策和土地使用政策，但要求医院收支结余部分只能用于医院发展而不能用于分红，部分社会资本苦于未找到合适的经营模式，对医院投资望而却步。
据王力男介绍，目前国内医院改制成功的案例，根据社会资本参与程度的大小，主要有托管经营（凤凰医疗集团“投资—营运—移交”IOT模式）和股份制合作（云南昆明儿童医院）等方式。山东省出台的文件中明确提出“允许社会资本以联合、参股、兼并、收购、托管等多种形式参与部分公立医院（包括国有企业医院）改制重组”。“无论是产权变更抑或所有权与经营权分离的多元化经营改制，改制的理念在于增加公立医院经营的弹性和权力空间，吸引社会资本投入，引进先进的管理理念和方式，打造有活力、有竞争力的医疗服务提供机构。各地在改制推进过程中必须因地制宜，根据当地区域卫生规划和医疗机构设置规划等要求，打破社会办医政策的‘玻璃门’‘弹簧门’，实现公立医院和社会办医的协同发展，满足群众多层次的医疗服务需求，提高医疗卫生资源的整体效率。”王力男强调道。
医患互动良性化
5月11日，国家卫计委就2017年深化医改重点工作任务举行发布会。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年在会上表示，在药品加成取消以后，如何既让医院能够良性运行，又有效调动医务人员的积极性，保证老百姓整体的医疗负担不增加，且让医保基金能够承受并且可持续，是一项需要破解的关键问题。
不难看出，作为医疗行为的两个重要参与主体——医务人员和患者获得感提升，成为衡量医改成效的关键指标。
王力男认为，在进一步压缩药品耗材水分、调整医疗服务价格、完善公立医院补偿机制的同时，要加快建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度。
2017年2月，人社部等四部门下发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号），明确“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，并建立以公益性为导向的考核评价机制。一方面，“两个允许”在充分考虑医疗行业特点的同时调动医务人员积极性；另一方面，“严禁医院向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”等规定打破原有的收入分配模式，与工作量、服务质量等绩效挂钩的分配模式有助于医务人员从患者的角度出发，提供质优价廉的医疗服务，维护公立医院的公益性。
“医改不应只局限于医疗领域，这同样也是一个社会治理问题。”房莉杰认为，应积极推进医患各自的组织化，以及建立长期稳定的医患互动关系。一方面是从组织化的角度改变原子化状态，通过医患双方的各自组织化，使他们成为自我管理的主体，包括很多医患之间的沟通，以及医患矛盾的解决，都可以通过组织的渠道解决，政府的管理也可以从面对个人转向面对两类组织；另一方面是从社会关系的角度改变原子化状态，在初级卫生保健领域，将抽象的医患陌生人关系转变为家庭医生与签约家庭的熟人关系，在长期互动中形成医患信任。
她建议，具体而言，一是建立真正具有行业自治意义的医生职业团体，保护医生的利益，同时也规范医生的行为；二是鼓励患者组织和医务社工组织的发展，保护患者的利益，同时也给患者和家属提供心理支持；三是建立竞争性的家庭医生制度，使家庭医生与患者之间形成长期的良性互动关系，变抽象的医患关系为具体的熟人关系，以此重建医患信任。