药品新政:不只降价这么简单

药品新政:不只降价这么简单

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本刊记者 杜悦英

“又有进口药要降价啦”。刚刚于51日起施行的一项药品新政,令不少患者喜形于色。

根据国务院第4次常务会议决定,国务院关税税则委员会印发公告,宣布自201851日起,对部分药品进口关税进行调整。据悉, 此次调整取消了28项药品的进口关税,其中包括含有青蒿素及其衍生物的中成药、中药酒(混合或非混合,治病或防病用已配定剂量或零售包装)、清凉油(混合或非混合,治病或防病用已配定剂量或零售包装)和其他中式成药(混合或非混合,治病或防病用已配定剂量或零售包装)。

这一药品新政的出台有何意味?国际上公认的药品政策目标是确保公众有药可用、用得起药、用放心药、合理用药,医药产业也能够健康发展。在已施行一系列改革举措并取得明显成效的基础上,我们离这一目标还有多远?

释放多重利好因素

取消28项药品的进口关税, 将带来怎样的利好空间?据新华社报道,财政部关税司有关负责人对此表示,这将满足患者对进口药品的需求,进一步健全药品供给保障,提高国内医疗水平, 增进人民健康福祉。

中国驻印度大使罗照辉也通过推特发表评论认为,这对印度制药行业的出口来说是个好消息。他表示相信这项举措将帮助减少中印贸易之间的不平衡。

国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军研究员在接受《中国发展观察》采访时认为,这一新政总体来说对各方都是好事, 其中患者是最直接的受益者,因为药品价格会有所降低。对于国外药企,有利于扩大他们的出口。对于国内药企,虽然理论上会有一定冲击,但由于目前进口药与国产药的价差很大,进口药原来的关税也只在3%-6%,关税降至零不会大幅削弱国产药的价格优势;此外, 从长期来看,这项新政将有利于刺激国内药企的创新。

王列军表示, 本次药品新政,既是我国进一步扩大开放的举措,也与我国近年来医药领域的改革有密切关系:其一,鼓励药品创新、加速国外创新药物进入中国市场,是近年来我国药品领域改革的重要举措,这次零关税政策亦可视为这一改革的组成部分。其二,降低患者的药品负担是我国医改的一个重要目标。进口药物(主要是专利药)大多价格昂贵,近年来我国政府通过价格谈判等手段大幅降低了部分进口药的价格。此次零关税新政也是一项降低患者药品负担、惠及面更大的重要举措。

告别药品加成之后

对药品价格产生影响最大的政策,莫过于取消药品加成。随着医药卫生体制改革的不断深化,2017年,全国公立医院全部取消了药品加成。60多年来“以药养医”的传统模式被打破,其影响如何?

以北京市为例。来自420日北京医药分开综合改革一周年新闻发布会的相关数据显示,从去年48日实行医药分开综合改革以来,北京市医药费用仅增长5% 左右,为2000年以来费用增幅最低年份,已累计节省医药费用60 多亿元。通过实施药品阳光采购金额累计624亿元,节省药品费用55.1亿元,仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.8%。全市二三级医院药占比已从改革前的43%下降至34%

北京市卫生计生委党委书记、主任雷海潮在上述场合说, 医疗机构收入在总量基本稳定的情况下,结构得以优化,含金量提高。与改革前相比,医疗机构可支配收入总体趋势良好。新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行,公立医疗机构对药品收入依赖了60多年的旧补偿机制在首都已不复存在。北京朝阳医院执行院长陈勇也在此间表示,改革后,医院总收入虽然只是略有增加,但由于补偿效率提高,医院可支配收入增幅更为明显,医务人员得到了较好的激励。

国内某一线城市三甲医院一位要求匿名的主任医师则告诉本刊记者,药品加成在医院的角色一直是“贡献纯利润”,药品盈利的规模与医疗机构基础设施的改善、大型医疗检查设备的引进更新以及医护人员的福利待遇都密切相关。药品加成全部取消之后,虽然体现医护人员劳动价值的收入等相比以往有所增加,但以他所在医院目前的情况看,增加的部分尚无法与去掉的药品加成部分实现平衡。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授对本刊表示,公立医院取消药品加成,对于不同医疗机构的影响确实有所不同。他举例说,一些大城市(一线城市)的公立医院, 如果财政支持和医疗服务价格提升同时起作用,那么其财务压力并不会因取消药品加成产生明显变化,整个营收比较平稳。

王列军也持此意见。他说,取消药品加成,原来药占比高的医院受影响会大一些,药占比本来就不高的医院过渡会顺利些。有些医院如果不能弥补原来的收入,就有可能从原来的“大处方”转向“大检查”,甚至让患者多跑几趟,以增加医事服务费收入。

蔡江南还表示, 对于医院来说,经过医改,药品从医院的“收入”变成了“成本”,刺激了医院加强合理用药的管理,这方面“可能会有些变化”。

具体而言,一种情况是,有的公立医院和大中型药品经销商签订了承包合同,药品经销商成为医院供应链的一部分,可以把部分销售收入通过其他方式返还医院, 作为对医院取消药品加成之后的一种“补偿”。另外一种情况是,一些医院和位于其院址附近的小药房合作,一些用药如果直接在医院的药房配发,可能会超过医院的药占比,而将这些药放到院外来配药, 就解决了这个问题。

蔡江南补充, 公立医院取消了15%的药品加成,从理论上来说,药品的价格应该比以前有所降低,但具体到每位患者,感受并不一定相同。“这在于患者用药不尽相同,而且药价是按比例下降的,所以对于药价降了多少,可能这个感受会不一样。”

药品政策完善之路

蔡江南说,整个药品领域包括生产—流通—使用三个阶段。多年以来,在研发生产阶段,新药上市审批难度大、门槛高。过去几年,原国家食药监局针对这一问题出台了很多政策,新药审批速度有所加快,取得了进步。但接下来的问题是,新药从审批上市到患者真正购买到手,中间还要经过好几个中间环节,包括药品定价、药品进入医保、药品进入医院,再到医生能够开出药方。而这些中间环节,目前手续依然非常复杂,相关问题的解决面临不少阻力。

他举例说,比如药品价格, 原来是国家发改委负责定价,后来权力下放,定价要经过卫计委的药品招标。今年的国务院机构改革又成立了国家医疗保障局来履行相应职权。再比如药品要进医保目录,目前医保目录的更新频率是大约每五六年一次,从批准上市到进入医保目录还是一个漫长的过程。最后,药品要让医生开出来,还要进入医院的采购目录,而医院采购目录的更新最快也要一年一次。此外,某个药品能不能进入某个医院的采购目录,开具药方的医生对这个新药药品是不是了解,是不是会开这个药, 也很难有确切的预估。“所以整体来看,药品的可及性方面还是存在着许多问题。”蔡江南表示。

国务院发展研究中心社会部课题组认为,我国多年来实行了一系列改革举措,在规范药品生产流通秩序、保障同种用药等方面都取得了明显成效。但受各种复杂矛盾长期积累的影响,我国药品领域仍存在不少值得关注的问题。比如,从“有药可用”角度看,总体较好,但依然有少量药品存在供应不足问题。特别是一部分低价药利润过低,厂家不愿生产;部分诊疗罕见病的“孤儿药”,用量少但研发成本高, 国内厂家不愿或没有能力研发。这种状况,是价格、激励机制不合理等相关因素造成的。

从“用得起药”角度看,不同人群和不同类型药品存在差异, 用不起药的问题依然存在。其中自费药品,特别是一些专利药、原研药,大多数价格很高,中低收入群体用不起的问题非常突出。

此外,从“用放心药”和“合理用药”角度看,仍有部分仿制药质量较差,药品超剂量、超范围使用等问题。从“促进医药产业健康发展”角度看,我国医药产业大而不强,创新能力严重不足。

对于未来如何进一步完善药品政策,课题组认为,三医联动、多措并举十分重要。

首先要切断医、药之间不合理利益联系,从根本上破除医疗服务通过药品逐利的机制。第一,继续完善包括财政投入、医保支付和患者适度分担在内的多渠道、稳定的经费保障机制,彻底消除医疗机构通过药品逐利的动机。第二,要用综合手段改变医生的动机和行为,一是通过形成合理的医生薪酬制度,让医生不必通过滥用药品和检查等获得回扣来获得大部分收入。二是更好发挥卫生行政部门和医保部门的监控作用,加快医保支付方式改革,加大对违规行为的惩罚力度,让医生不能、不敢乱开药。三是借鉴国际经验,建立奖励机制,让医生主动合理用药。

此外, 要继续整顿、规范药品生产,提高药品整体质量和产业竞争力。建立完善药品分类供应保障体系,规范药品流通秩序。加快关键性技术的推广和应用,采取配套措施,助推解决药品问题。

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