本刊记者 杜悦英
在国内许多大型三甲医院，下午5时许，繁忙的门诊通常已经接近尾声，出诊医师准备下班，只有少数患者还在等候取药，工作时段人来人往的门诊大楼开始变得近乎安静。而3月18日下午5时，《中国发展观察》杂志记者在北京市朝阳区首都医科大学附属北京安贞医院大屯社区卫生服务中心（以下简称“安贞大屯卫生服务中心”）看到的是，仍有患者不断前来就诊，医务人员则是由安贞医院直接派驻或聘任的全科医师，医师了解病情、开具处方，患者缴费、化验、取药，各项环节衔接紧凑又井然有序。
在当天的采访中，记者从多位患者处了解到，遇到小病、正在规律治疗中的慢性病等，他们会优先选择可信赖的基层医疗卫生服务机构而非大型三甲医院，理由是“能看、就近且省钱”。此外，“我们也曾接诊心梗、脑卒中等情况危急的患者”，北京市政协常委、首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科负责人兼安贞医院大屯社区卫生服务中心负责人王以新教授向本刊介绍，对于这类患者，社区医务人员会现场抢救并经由绿色通道将患者直接转到安贞医院治疗，近几年已成功挽救了十几位患者的生命。
安贞大屯卫生服务中心是优质医疗资源下沉基层，实施分级诊疗的一个特色案例。在今年全国两会期间，从政府工作报告中“加强基层医护人员培养，提升分级诊疗和家庭医生签约服务质量”的表述， 到多位代表委员的议案提案，再到国家卫生健康委主任马晓伟3月8日在全国两会部长通道接受媒体集中采访时所提到的“分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”，分级诊疗发展现状怎样，下一步应如何施策，有效推进，成为社会各界广泛关注的重要议题。
稳步推进，成效不一
优质医疗资源从大医院向基层下沉，让所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务，是分级诊疗制度建立的根本目的。但是，在目前的发展阶段，基层医疗卫生服务机构水平参差不齐。
全国政协委员傅川在相关议题的一线调研中发现，一些基层医疗服务机构根据自身情况展开探索，已经形成分级诊疗制度的特色范例，特别是医改以来，其诊疗工作量有所上升。与此同时，也有一些基层医疗服务机构的问题更加突出，比如基础设施明显建设不足， 部分患者对在基层获得的医事服务缺乏信任，基层医务人员晋升空间有限、专业技术水平和福利待遇有待进一步提高等。
傅川对基层医疗服务机构的部分观感，在更为广泛的样本调研中得到证实。国务院发展研究中心社会发展研究部课题组一项启动于2016年的分级诊疗课题研究结论显示，本轮医疗体制改革以来，在“保基本、强基层、建机制”等基本理念的指导下，基层医疗机构能力建设进一步强化，医保支付方式改革不断深化，医疗机构逐利行为有所转变。“特别是2013年以来，分级诊疗制度建设成为医疗服务体系改革的重要切入点。经过近年来的发展，目前不少地区已经积累了比较好的经验，但也面临很多挑战。”国务院发展研究中心社会发展研究部第一研究室主任张佳慧研究员在接受本刊记者采访时说， 2013年全国卫生工作会议明确提出要积极探索和大力推广医疗机构上下联动的体制机制，重点是通过区域医联体的构建，落实分级诊疗、双向转诊等制度。2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》， 各地从医疗服务体系建设和医保制度完善两方面着手，积极探索建立分级诊疗体系。在医疗服务体系建设方面，采取了鼓励不同医疗机构组建医联体多种措施， 提升医疗服务机构能力，推行家庭医生签约服务制度，开展包括远程医疗在内的信息化建设等方式， 促进了不同医疗机构间的分工协作。在医保制度完善方面，通过支付方式改革进一步规范和约束医疗机构行为；同时积极探索通过差别化报销等方式，引导和鼓励患者更多利用基层医疗服务。
张佳慧评价，在这些政策措施的综合作用下，城乡基层医疗服务机构的能力有所提升，不同级别医疗机构协作有所加强，公众和患者（特别是老年人、慢病患者、妇女儿童等重点人群）对基层医疗机构的认可度和利用率也有所提升。但受经济发展水平、医疗资源配置、管理能力、患者就医习惯等多种因素影响、各地进展差别较大，距离分级诊疗基本格局仍有较大差距，医院规模持续扩张，就诊人次仍明显向大医院集中，三级医院超负荷运转，基层医疗机构病床闲置率依然较高。
多方探索，试水医联体
2019年全国医疗管理工作会议指出，今年将大力推进医疗联合体建设试点，在全国建设100个城市医疗集团和500个县域医疗共同体，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。2017年，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求在当年全国启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院全部参与并发挥引领作用；到 2020 年，所有三级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。接受本刊采访的多位专家表述，强调医联体的建设，正是为了更好地实现分级诊疗。
经过近年来的发展，国内医联体建设已有一些特色案例凸显。比如，2014年由18家医疗机构自愿联合形成的北京市朝阳区北部医疗联合体启动，其中首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称“安贞医院”）是该医联体的牵头医院，下辖10个社区卫生服务中心。王以新介绍，该医联体建立了三级医院间、三级医院与二级医院和社区服务中心间的双向转诊机制；建立了医疗联合体内医师多地点执业机制；充分利用社区健康网络与各医院远程会诊中心，开展了远程会诊工作，方便患者就医；建立了业务指导机制，开展出诊、查房、讲座、接收进修学习等工作。
该医联体成员之一的安贞大屯卫生服务中心由北京安贞医院与北京市朝阳区卫生局于2007年5月联合发起成立，法定代表人由安贞医院院长兼任，安贞医院直接管理并派驻大部分工作人员，中心内实行社区和安贞医院两套就诊和医保结算系统，解决了大医院医生在基层医疗卫生服务机构出诊的身份问题，同时真正实现了“三甲医院走进百姓家”。安贞大屯卫生服务中心全科医疗组负责人何善娴告诉记者，该中心在晚间5点到8点开设了延时门诊，患者可以在这个时间段享受到与正常门诊时间段同样的诊疗服务。
此外，硬件配备上，在这个位于北京市朝阳区某普通居民小区的医疗服务机构，患者可以就地完成生化全套、X光片、心电图、脑电图、彩超等常见化验和检查项目。来自中国社区卫生协会的一项评比结果显示，2018年，其科研实力位于全国百强社区第10名。
作为该医联体相关事务的直接负责人，王以新发现，医联体作为一种分级诊疗的组织模式， 越来越被广大医务人员和患者认可。而对于目前全国各地涌现出的紧密型医联体、松散型医联体、特殊型医联体等形式，她认为紧密型医联体更具效率优势： 一是促进了大医院和基层医院之间的定位互补，管理、运行、培训等层面协同发展；促进了大医院专家对基层医疗机构的指导； 实现了让农村居民和城区居民享受同等的医疗服务。二是提高了优质资源利用效率和医院收治住院病人的能力；提高了基层医务人员服务水平。三是促进了小病、慢性病、康复期患者回归基层医疗机构就诊，促进三级医院回归疑难重症患者的抢救治疗、专业团队的带教和培养。“医联体使患者优先享受大医院的专家服务，并通过双向转诊绿色通道及时住院治疗，很大程度上解决了群众看病难、住院难的问题。”她说。
在医联体成员的合作过程中， 王以新也看到三个问题：一是医联体成员之间不应当是“老子和儿子”的关系，而是“兄弟关系”， 同时要处理好“婆媳关系”“邻里关系”；二是作为领导和规划医联体发展的理事会责权利不清晰，在具体操作过程中仅扮演协调工作的角色，无法有效提高资源调配与利用的效率，一定程度上影响了医联体的长远发展；三是松散型医联体联“体”没联“心”，缺乏资源整合的机制、缺失协同统一的管理的机构、缺少交流合作的机会、缺欠利益分配的激励等。
紧握抓手，前景可期
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上将分级诊疗制度列在五项需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位，近年来， 从中央到地方，分级诊疗都得到高度重视。
张佳慧强调，分级诊疗是医疗卫生体系合理有效运行的结果，而不仅仅是一套制度安排。她说，分级诊疗需要三个基础条件：一是有布局合理、分工明确、能相互协作的医疗卫生服务体系，且基层医疗机构有能力发挥“守门人”作用； 二是医保制度能对医疗服务体系的发展和运行进行有效约束和引导； 三是公众和患者有理性的健康观和就医观。建议继续加强基层卫生服务体系建设，深化公立医院改革， 完善康复护理体系，加强信息化建设，鼓励不同医疗机构密切合作； 医保制度切实贯彻“保基本”理念，继续深化医保支付方式规范机构行为，完善报销政策，引导患者合理诊疗；同时要对公众和患者加强健康教育，形成理性就医观，助力形成合理诊疗秩序。
具体到医联体建设层面，中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任杜创研究员曾专门就国外医联体建设的实践和探索做过研究，认为其中一些经验值得我们借鉴。他对本刊表示，发达国家医疗服务提供体系出现整合趋势的主要背景是人口老龄化、慢病管理需求的增加， 在此背景下，医疗服务提供的连续性显得比以往更为重要。中国正逐步进入老龄化社会，也在经历疾病谱转型，慢性、非传染性疾病逐渐占主导，对医疗卫生服务提供有类似需求。他预计未来一段时间，医疗服务提供体系的整合将是趋势。
他还说，发达国家医疗服务提供体系整合过程中，医疗保险体系发挥了重要作用，尤其是医疗保险机构通过付费机制设计（按人头付费等预付费方式）与整合的医疗服务提供体系签约，是比较常见的模式。目前中国医联体建设主要是供方主导的，医疗保险机构介入不多。预计未来医疗保险机构更深层次介入整合，引导资源配置可能会成为趋势。
国务院发展研究中心社会发展研究部对分级诊疗的研究中也提出了类似建议。研究认为，在促进不同医疗机构合作方面，国际上有两种模式可供借鉴。一种是美国责任医疗组织（Accountable Care Organization, ACO），基本理念是在基层医疗机构与医院间建立类似的费用联动机制，结余费用可直接用于奖励医疗机构特别是基层医疗机构。另一种是类似英国的临床服务购买组织（Clinical Commissioner Groups，CCG），让全科医生和基层医疗机构承担医疗资金配置的职能。
目前我国医保对于医疗机构的支付方式还没有实现鼓励医疗机构合作的目的。当前各医联体普遍采取对各医疗机构独立核算收支的方式，大医院倾向于鼓励基层医疗机构将收治的病人向上转，以提高医联体的整体收入。对此，报告建议医保应对医联体实施整体打包付费，建立基层机构和大医院的利益共享机制，让医联体内化成本、合理配置资源，将病人尽可能留在基层医疗机构诊治。
报告还提到，医保可借鉴英国模式，探索让基层机构成为医保基金持有人，调动基层机构积极性并对大医院形成约束，对健康管理做得好、医疗费用控制得好的基层医疗机构，给以大幅度奖励，切实提高其积极性。同时通过医保支付方式改革（DRGs）、价格调整等激励医院关注技术含量更高的服务，将康复护理、基本医疗服务向基层机构或康复护理专业机构转移。
傅川委员在他的一份提案中表示，积极推进医联体标准化建设是提升分级诊疗水平的重要抓手。他建议，其一，着力树立医联体标杆单位，积极推行紧密型医联体发展，让老百姓更快地对医联体建立信任和信心，使分级诊疗更实实在在地惠及患者。
其二，以标准化建设为抓手， 推动能力开放、制度合理、分配得当的多种形式医联体的发展。根据医联体协作程度的标准建设至少应包括五个方面：以医疗管理为核心的组织标准、以医疗水平为核心的流程标准、以医生技能为核心的执业标准、以医疗资源为核心的设备标准、以医疗信息为核心的信息化标准。
其三，为了顺利有序开展标准建设和监督工作，建议在卫生健康行政主管部门中设立主管医联体的单位或岗位，以召集和组织专家开展工作。
其四，为了促进联合体更顺畅的协作、服务病患，将大医院选派的专家到基层组织学术讲座、技术培训、专科建设、科研课题，分阶段进行考试、考核等内容，以符合实际条件的协作程度为基础，纳入相关标准，给出具体度量方式，从而便于以理事会为主导的考核、薪酬、职称评定等工作的制度化实施。
其五，积极建设建立紧密型医联体“责任主任”机制，由市、区卫健委、医联体牵头单位任命牵头医院“责任主任”，实行多点执业， 到对应的社区服务中心，进行人员互动，并给予政策倾斜，积极鼓励专家医师进入基层对基层人员进行指导；医联体内医疗机构医师可根据工作需要，选择医联体内具有相应诊疗科目的医疗机构作为多点执业地点开展诊疗服务。同时，对“责任主任”要建立绩效评价机制。
其六，积极发挥全科医师在医联体中互动指导功能。做好对口扶持，实现业务科室一对一帮助。确定单位、确定部门、上级单位定期“走出来”，下乡送医、送知识、科普讲座等。下级单位定期“走进去”进修学习。
良好的分级诊疗格局的形成是多方面制度综合作用的结果，与医疗服务体系、医疗保障制度、患者就医行为等密切相关，未来应多角度发力，统筹推进，切实解决关系人民群众切身利益的看病难、看病贵问题，让群众更有信任感、幸福感和获得感，是受访专家的共识，更是完善分级诊疗制度的愿景所在。