顾雪非
党的十九大报告提出实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。3月5 日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）是全面建立中国特色医疗保障制度的纲领性政策文件，将统领未来十年的医疗保障制度改革。构建一个覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强公平性、协调性，是医疗保障制度改革的基本目标。《意见》从待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个方面的机制， 全面描述了成熟定型的医疗保障制度；阐述了两个改革支撑，即协同推进医药服务供给侧改革和优化医疗保障公共服务。
我国医疗保障制度发展不平衡不充分的问题，体现在整体上公平性不足的两个方面：一是不同参保类型人员之间的待遇差异较大；二是尚未建立针对全人群的兜底保障机制。从计划经济体制转变到社会主义市场经济体制，我国医疗保障制度的重构采取了“低水平、广覆盖”的发展策略，在较短时间内基本实现了全民覆盖，城乡居民的疾病经济负担不断下降，医疗卫生服务利用水平不断提高。但制度的短板也十分明显，即现阶段医保报销水平较低，对于低收入人群来说获得相应保障的门槛较高。例如，职工医保的保障水平相对较高，但城乡居民基本医保的住院实际报销比例仅为55%左右，门诊保障水平相对更低；而城乡居民大病保险起付线是地区人均可支配收入，而并非单个家庭的收支情况，属于普惠式的制度，其起付线标准对于贫困人口而言必然相对较高，贫困人口获得大病保险报销的概率较低，结果是名义上普惠但贫困人口难以获得实惠。此外，建档立卡贫困人口和城乡医疗救助制度覆盖人群的重合率较低。
针对上述问题，《意见》对多层次医疗保障体系有了更为清晰的表述，提出强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能， 促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
制度内涵：以社会医疗保险为主体的多层次保障体系
我国的全民医疗保障制度，主体是由个人和单位缴费、财政补助等多种筹资来源构成的社会医疗保险制度。社会医疗保险强调筹资公平和医疗服务可及性的公平。社会医疗保险根据个人（或家庭）的支付能力进行筹资，对失业人员、退休者和低收入人群给予缴费优惠或豁免，保证每个社会成员都有机会参保。在筹资水平一定的情况下， 社会医疗保险优先保证参保人对必需服务的可及性，在个体的生命周期中，年老时期疾病风险往往高于年轻时期；在社会总体收入结构中，低收入人群的疾病风险往往高于中高收入人群。社会医疗保险脱离了缴费与待遇完全对等的精算原则的影响，社会互助共济的特性得以体现。
体现医疗保障制度内涵的是筹资和待遇，《意见》在筹资运行和待遇保障机制方面有关键突破。
完善筹资分担和调整机制。非就业人群参加城乡居民医保，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，同时优化个人缴费和政府补助结构，即可建立成熟稳定的筹资增加机制。对于职工医保而言，个人和单位缴费与收入相关，因而存在自动增长的机制，但其筹资危机在于退休职工不缴费， 随着抚养比变化会面临长期的基金支付风险。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策显得十分紧迫，事实上可在财政补贴、提高在职人员缴费、退休职工适度缴费等途径做出权衡。此外，强化医疗救助必然要求加大财政投入和扩大筹资渠道。
健全医疗保障待遇清单制度。除政府决策权限，科学界定基本制度外，划定法定医疗保险的保障范围，确立“公平适度”的边界，即确立基本支付范围和标准，是待遇清单制度的核心。支付范围包含药品、耗材目录，包含预防、治疗、康复、安宁疗护等医疗卫生服务项目等。就支付标准而言，何为适度国内并无统一的认识。共付在社会医疗保险中的主要作用是防范道德风险，减少过度利用医疗服务（过度保障的结果），并非为了增加筹资。在筹资水平既定的情况下，需要对医疗保障制度的三个核心维度进行平衡和取舍：覆盖人群、支付范围、补偿水平。从实现卫生服务利用公平的角度看，提高补偿水平，降低共付的优先级应大于扩大保障范围。灾难性卫生支出（指一个家庭年度自付的卫生支出达到或超过家庭可支配能力的40%）发生率是衡量医疗保障制度公平性的重要标准之一，与发达国家相比，我国仍然较高。一般而言，一个国家或地区的个人现金支出占医疗总支出的20%以下，灾难性卫生支出、因病致贫的发生率就比较低了。健康扶贫工程通过建立起兜底保障机制，对个人自付医疗费用“封顶”，彻底解决农村建档立卡贫困人口的看病就医问题。从长期来看，健康扶贫的长效机制推进一方面要求完善现有的基本医疗保险和大病保险制度，科学界定补偿参量和医保目录，保证病有所医、医有所保， 预防因病致贫；另一方面要求强化医疗救助的兜底能力，设立有别于保险制度的补偿机制，并与家庭实际医疗支出核查相结合，实现精准救助。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，需要靠医疗救助制度的规范和强化来实现。
健全门诊统筹保障机制，改革职工医保个人账户。此举可谓结构性改革。总体上我国医保制度注重住院保障，兼顾门诊保障。从防范风险的角度来看，保“大”兼顾保“小”的制度设计无可厚非， 因为造成灾难性卫生支出的多为住院服务。新农合建立初期，门诊保障设计是家庭账户，对门诊保障水平有限且基金使用效率不高，后改为门诊统筹。城镇居民医保初期无门诊保障，后期引入门诊统筹。城乡居民医保整合后延续了门诊统筹政策，但由于封顶线较低、报销比例较低，普通门诊实际保障水平明显低于住院保障。当然，门诊慢（特）病保障政策较为优惠，但获益人群有严格的资格限定，支出占医保整体基金支出比例较低。近年来，城乡居民医保基金门诊支出为15%左右，这是门诊保障较低的体现，也可视为优先保障住院的结果。职工医保门诊保障以个人账户为主，门诊慢（特）病统筹基金的占比逐年扩大。个人账户在制度早期发挥了其应有作用，但由于其只能平滑个人生命周期中的健康风险而不能体现社会医疗保险的互助共济作用，使用效率较低。从参保人视角来看，无论是个人账户还是较低的门诊报销水平，相对于住院保障都显得“不合算”，因此产生了一部分不合理的住院服务。改革个人账户，提升门诊保障水平，一方面是响应居民健康需求变化和适应医学发展趋势，另一方面是调整目前有些失衡的待遇保障结构。优化门诊保障待遇、增加门诊服务会相应替代一些不必要的住院服务，从而提高基金的配置效率。
改革逻辑：从被动支付到战略购买
医疗保险最初始的制度设计主要包含缴费和赔付。理论上，如果能够测定参保人健康状况，医疗保险最理想的模式是依据参保人的健康损失来进行赔付；然而，由于信息不对称，测定健康状况可行性不强或是成本过高，在实践中社会医疗保险的支付只能和医疗费用相关联。于是，医疗保险必须划定医药服务的保障范围。医疗服务的不确定性，导致医疗保险存在与其他保险相比更为普遍的道德风险。因此，医疗保险需建立基金监管机制，开展反欺诈工作。而按服务项目付费，是以医疗服务成本和数量为基础的支付方式，鼓励医疗机构和医生提供更多的服务。为控制保费增速过快，必须控制不断增长的医疗支出，医保开展总额预付、按人头付费、按床日付费等预付制支付方式改革，医保作为支付方开始和医疗机构就服务价格和数量开展协商谈判。极端的做法是美国的管理式医疗，这是将保险和服务提供的功能统一起来的一种组织形式。如最有代表性的“健康维持组织（HMO）”，既是一个保险公司，又是一个医疗卫生服务提供的组织（常常是医院和医生构成的网络）。
当医疗保障制度覆盖全民后， 功能大幅升级，其制度安排涉及卫生体系筹资、支付等核心内容，对筹资公平性、国民医疗卫生服务利用、疾病经济负担等有直接影响。筹资机制和支付方式的设计，既能影响供方的行为，又会影响需方的行为；医保对医疗费用的控制和医疗服务质量的监管对卫生系统绩效有重要影响。医保的综合功能包括分散疾病风险、卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进国民健康， 基金的平衡只是最低要求。而且， 基本医保的保障范围，实质上划定了基本医疗服务的边界。
医保管理部门涵盖价格管理、招标采购职能亦有理论依据。事实上，DRGs等支付方式，就是包含了医疗服务、药品、耗材等的“打包” 价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，药品支付标准（参考价格）、药品价格谈判机制等政策，会对药品价格形成产生重要影响。
医疗保障制度的角色从被动的医疗费用支付方转变为医疗服务战略购买者，医保的综合功能包括分散疾病风险、卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进国民健康，更加有利于推进“三医联动”改革。这是医保改革的基本逻辑。
完善医保目录动态调整机制。过去几年，国家通过调整频率、缩短周期以及设置退出机制等方式积累的经验，为完善动态调整机制奠定了基础。在满足有效性、安全性前提下，价格与目录内现有品种相当或较低的通过专家评审常规准入；而对价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品则通过谈判方式准入。此外，引入卫生技术评估制度，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，是完善准入和退出机制的必要选项。
推进支付方式改革，健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制。支付方式的转变，内涵是从以医疗服务数量为基础，转变到以“价值”为导向——“价值”可以是医疗服务质量，也可以是人群健康水平，还可以包括患者满意度。医疗保障制度支持家庭医生签约服务，通过合理的“结余留用”激励机制让医联（共）体除了关注疾病治疗，还积极主动提供疾病预防、健康管理等服务，从而改善人群健康、减少不需要的医疗服务。为全体国民提供全方位全周期健康服务，实现以疾病治疗为中心转为以健康为中心，既需要建立以人为本的整合型医疗卫生服务体系，又需要构建与供给体系相对应的筹资、支付和激励机制。医保与医疗机构的协商谈判机制尤为重要，是改变双方博弈关系、实现医保医疗协同发展的重要举措。
健全严密有力的基金监管机制。近年来，医保部门面临治理欺诈骗保的压力。现有法律法规条文划定了基金监管的框架，但依据相关条文难以在实操层面确保行为判定和处置的一致性。医保部门亟需开发治理欺诈骗保的技术规范和操作指南，对各类欺诈骗保行为应尽可能做出明确的定义和解释，对处置的规程和时限等做出详尽描述， 相关规范应不断更新完善，以适应相关政策调整和临床实践发展。与此同时，还应加强预防性和控制性制度建设，靠体制机制有效化解欺诈骗保问题，如门诊保障政策的优化、支付方式改革、转诊制度、高值诊疗（非急危重症）预授权、常规的绩效评价等都是可选项。
治理体系：法制化与社会化
实现全面建立中国特色医疗保障制度的目标，需要具备现代化的医保治理体系和治理能力。
《意见》明确要求，加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。改变医疗保险管理和经办机构的治理角色， 通过法律赋予其独立法人地位，有利于医疗保险真正发挥战略性购买的功能。利用医保局新设背景下基层医疗保险经办机构力量十分不足的契机，以及在政府职能转变、互联网催生新型互助组织的背景和前景下，有望建立社会医疗保险法人治理格局，真正实现共建共治共享。
社会化治理，意味着医疗服务的购买方将是一个独立的法人主体，作为独立于政府行政部门的专业化机构，基于参保人需求实施战略性购买。那么，作为医疗服务的提供者，医疗机构也应是与医疗保险经办机构平等的独立法人，双方在协商谈判中才能真正“平起平坐”； 在药品、耗材的购买中，医保才能与企业平等议价，促进市场化医药价格形成机制的完善。
作者单位：国家卫生健康委卫生发展研究中心