蔡江南
新医改建立全覆盖医保制度
2009年开始的新一轮医改已经过去整十年了，社会医疗保险制度覆盖了全中国13亿人口，这应当是十年医改取得的最大成就。社会医疗保险制度的建立，在很大程度上缓解了老百姓看不起病的问题，也推动了我国医疗卫生行业的迅速发展。
这个阶段的社会医保制度建设主要聚焦在从无到有上，采取因人而异、因地制宜的办法。这个阶段的医保制度具有这些特点：（1）针对三大人群分别建立三种社会医保制度：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保。（2）医保实施和管理的范围局限在县市，从而全国形成了数量很多、筹资水平差别很大的社会医保管理单位。（3）城镇职工医保又分割为统筹账户和个人账户。（4）三个社会医保制度分别由两个政府部门来管理。因此，这个阶段形成的社会医保制度是一个非常碎片化的体系，而碎片化的灵活性有利于迅速解决广覆盖的问题。
总体上看，这个时期的社会医保管理尚处于一个初级阶段：管理人才缺乏，管理经验不足，信息化智能化水平不高，管理方式比较简单。管理目标聚焦在控制医保经费盘子，确保避免出现亏损，采取的主要手段就是对医院实行医保经费总额包干。因此，医保经费使用的效果不尽如人意，存在着许多结构性问题。这些结构性问题也是与深化医疗卫生体制改革本身的进展缓慢联系在一起的。
在福建三明医改模式的示范下，2018年我国政府医保管理机构进行了重大的整合重组：三个社会医保制度从原来的两个部门转入新建立的医保局，同时新医保局还从其他政府部门获得了几项重要管理职能：民政部门的医疗救助项目，卫生部门的药品招标职能，以及发改委的定价职能。从而，新医保局统一掌管了政府对医疗卫生的购买支付资源，还包括招标、定价和支付的职能，这为我国社会医保制度的升级换代创造了重要条件。
2020年3月5日，中共中央、国务院联合发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为今后十年我国医疗保障制度的改革发展做出了全面的规划和指导。为了保证社会医保制度的健康运行和可持续发展，需要从经费筹集和合理使用两方面进行改革创新，因此本文主要从医保经费的筹资和支付两个角度，来阐述这个重要文件包含的内容和意义。
健全稳健可持续的筹资运行机制
为了使社会医保制度获得适度充分的资金来源，需要从开源和节流两个方面来挖掘潜力和创新。开源方面主要有两项措施： 一是扩大城乡居民医保制度的经费来源。二是扩大老龄人口医保经费的来源。节流方面主要也有两项措施：一是提高医保经费统筹的层次。二是充分挖掘职工医保个人账户的潜力。
第一，扩大城乡居民医保制度的经费来源
城镇职工医保制度的筹资是职工收入的一个百分比，与职工收入挂钩。随着职工收入的增长，城镇职工医保收入的筹资金额就会随之增长，从而保证了职工医保经费增长与经济发展和职工收入水平的同步增长。
城乡居民医保两个制度有一个整合过程，这两个医保制度的经费目前大部分来自于政府财政，个人缴费比例不高。城乡居民医保制度的筹资目前并没有与经济社会发展水平和居民可支配收入挂钩。如何提高城乡居民医保的待遇，使得这一医保制度逐步向城镇职工医保制度接近，这需要在筹资机制上改进。城乡居民医保覆盖的人口规模巨大，需要的医保经费数额也非常巨大。只有建立一种与经济社会发展和居民可支配收入挂钩的机制， 才能保证城乡居民医保制度筹资水平和待遇的提高。
可以考虑的措施有三方面。首先，城乡居民医保制度中个人缴费的金额与居民可支配收入挂钩。其次，城乡居民医保制度中政府补贴的部分与国民收入和财政收入增长挂钩。第三，进一步提高个人缴费比例。
第二，扩大老龄人口医保经费的来源
我国上个世纪60年代婴儿潮出生的大量人口，马上开始进入老龄化。老龄人口的快速增长，将给我国社会医保制度带来很大压力。由于历史原因，我国在一个时期内实行低工资收入制度，职工需要依靠政府来提供退休和养老的社会福利。因此在目前政策制度下，退休职工个人参加社会医保，不缴纳医保费用。然而随着时间的推移， 低工资制度的历史原因将逐步消失，而老龄人口数量增长加速， 我们无法永远维持一个退休职工参加医保不需缴费的制度。
我们可以考虑采取“分步、分期、分人”的逐步推进措施。例如，可以采取“老人老办法、新人新办法”的措施，划定一个年龄界限。随着时间的推移，历史因素和老人的做法将逐步消失。还可以考虑对于不同的医保待遇部分采取不同做法，例如对于门诊和药品部分采取缴费的办法，而对于住院待遇部分不要求缴费。
第三，提高医保经费统筹的层次
社会医保制度建立初期，医保经费在县市级层面统筹。全国存在几千个经费统筹单位，非常分散。由于经济发展水平在县级层面上差距很大，医保经费的筹资水平也差距很大，造成了医保待遇和支付水平的地区差距。医保经费统筹层次的提高，有利于经济发展水平不同的地区之间实现资源共享和互相支持，从而有助于提高经济欠发达地区医保水平的提升。
目前，我国许多地方的医保经费统筹层次已经提升为地市级，全国现有大约400个医保经费统筹单位。下一步将全面做实基本医疗保险地市级统筹，并推进省级统筹。这个方向的改革将有助于提高医保经费的风险承担能力，提高医保经费的使用效率，加强社会医保制度的可持续性。
第四，充分挖掘职工医保个人账户的潜力
我国城镇职工医保制度在建立时开设了医保经费的统筹账户和个人账户。许多地方统筹账户内的经费出现赤字，个人账户却存在大量经费结余，而后者的结余经费并不能发挥医疗保险本身风险分担的重要作用。
近年来，一些地方尝试拓展个人账户的使用范围，例如，允许个人账户经费用于长期护理保险，用于购买指定的商业保险项目。有的地方允许个人账户经费打破个人的限制，在家庭范围内使用。这些扩大使用途径的做法，从本质上看， 就是取消个人账户的过渡性做法， 为今后完全取消个人账户做准备。
建立管用高效的医保支付机制
为了保证医保制度的长期可持续发展，不仅需要做好医保经费的开源节流，更需要提高医保经费使用的价值和效率，发挥医保制度提高人民健康水平的作用。目前，医保经费使用上存在着严重的结构问题。一方面，真正有效的治疗手段和产品服务不能及时得到使用；另一方面，花费了大量经费在没有多少治疗效果的产品和服务上，此外还有过度使用药品、耗材和检验的现象。
我们需要采取两方面措施来解决医保经费使用的结构性问题：第一，医保目录的动态调整机制，把性价比好的治疗手段和产品服务纳入医保报销范围，把性价比不好的东西调整出去；第二， 医保支付方式的改革，在医保目录报销范围内，仍然需要保证医疗产品和服务项目使用的合理结构和数量。
第一，医保目录的动态调整机制
医保目录是一个重要的准入门槛，通过一系列标准来做选择和决定，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。除了对医疗产品的技术评价标准外，还需要考虑经济性评价标准，这两方面标准的结合就是卫生经济性价比（成本收益）的综合评价。
通常情况是，新的项目比现有项目在技术性能上略有改进，但是价格却高了很多，因此结合技术性和经济性两方面来看的性价比就没有提高，有的甚至下降了。我国最近几年在药品的医保目录调整谈判中，增加了卫生经济学的考虑。
医保目录的调整还需要有一个考虑到各个利益相关方的合理谈判制度，关键在于如何平衡好各方面的利益，如何平衡好短期和长期的利益。当谈判双方力量悬殊的情况下，需要考虑如何保护力量较小一方的利益，避免谈判结果一边倒。
第二，医保支付方式的改革
在医保目录的报销范围内，为了保证医保经费的合理使用，需要改善医保支付方式。一个合理的支付方式，需要考虑如何将医保经费的使用风险，在各个利益相关方之间合理分配。理想状况是将病人、医疗服务方和医保支付方三者的利益协调起来，统一在提高人们健康水平的目标上。在推进医保支付方式改革中，有一些重要的原则可以考虑。
首先，将医疗服务的收入与非医疗服务的收入划分开来，即将医务人员的收入与药品、耗材和检验等收入分开，从利益上划清界限，实现利益链上的“医药分家”。可以考虑将医疗服务的收入单独支付，确保医务人员获得这部分收入，不允许获得医疗产品的收入。这里需要保证的前提是，医疗服务的定价达到一个合理的水平，使得医疗人员能够获得合理的收入补偿。
目前， 我国医疗服务的价格水平，距离达到医疗人员合理收入需要的水平相差很大。医疗服务定价制度需要进行重大改革，建立一个医疗机构和政府定价机构之间的谈判协商机制，保证医疗人员的经济利益得到合理补偿。我国医疗人员的数量缺乏、质量不合理，在很大程度上与医疗人员收入过低有关。
其次，建立医保支付的绩效考核制度。医保支付需要与病人的治疗结果、参保人的健康结果和服务获得者的满意度挂钩，而不能只与提供服务和产品的数量挂钩。相对于治疗结果，与健康结果挂钩的难度较大，因为影响健康的原因很多、收效时间较长，难以考核。这方面的改革是一个方向，尽管难以一步到位，也要坚持去做，逐步提高。
最后，实行风险与能力相匹配的原则。例如，我们目前采用的医院医保经费总额包干的支付方式， 违反了风险与能力相匹配的原则。医院与病人之间目前无法建立一个稳定的管理关系，病人可以随意在不同医疗机构之间流动。在医院没有能力来保证每年的经费使用规模的情况下，医保经费在医院层面上的总额包干，就会造成当医院的医保经费不够用时，出现推诿病人的情况。
对于医院来说，住院治疗的费用按照住院日或者按病种支付， 都在医院管理能力的范围内。即使这样，也需要根据每个医院的病人结构、医疗技术结构、医疗人员结构、当地经济发展水平等因素，对支付标准做出一定调整。对于门诊治疗来说，可以考虑根据一定数量的病人规模，实行按人头支付，促使治疗机构关心健康管理和慢病管理。对于紧密型医疗联合体来说， 当接受服务的人们与联合体之间存在一种紧密、持续的联系时，这个医联体就具备了实行医保费用总额包干的能力。
信息化是推动医保制度升级换代的重要力量
在推动我国医疗保障制度的升级换代中，信息化建设是一个非常重要的力量和手段。信息化首先需要有一个统一的信息数据标准，不然各个机构和地方的信息数据无法比较。其次，输入的信息需要准确、保证质量。目前，我国医疗数据的标准不统一、准确度和质量不高，阻碍了医疗信息化建设的水平。在数据质量无法保证的情况下，这样的数据难以有效利用。医保支付方式改革，对于数据的质量要求更高，因此支付方式改革的重要前提是提高医疗数据的质量。
推进信息化建设的核心是信息公开。信息公开是我国医疗信息化建设中的短板， 严重阻碍了信息化水平的提高。各个机构都把信息作为自己部门的私有财产，不愿意进行分享和公开，保护病人隐私和信息安全往往成为不愿分享和公开的理由。事实上，信息的分享、公开和保护病人隐私不必然冲突。通过建立信息公开的制度和程序， 根据具体的数据用途，可以在保护病人隐私的基础上，对数据进行不同程度、不同方式的公开。
信息公开可以倒逼信息质量的提高。信息公开创造了信息质量提高的竞争动力和压力，使得信息使用者能够对信息质量进行比较和反馈。长期以来，我们对于医疗信息的封闭，也是造成医疗信息质量不高的重要原因。医疗机构的数据需要公开，医保经费使用的数据同样需要公开。信息也是政府管理职能的重要内容，可以倒逼政府职能的转化和提升，使得政府从习惯于管理各种人财物资源，转化为管理信息资源，从而有利于提高政府的管理水平。
信息化水平的提升需要加强法制和制度建设。通过立法，来建立信息标准、信息保护、信息公开的法律权威，推动信息化建设的发展和提高。通过法律权威，建立信息强制披露制度，依法依规来推动信息化建设。
作者系上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长、中欧国际工商学院卫生管理与政策中心原主任